FORM 1

Kabupaten/Kota : Tana Toraja

SKPD : Kantor Penghubung Makassar
Unit Kerja :

DAFTAR BARANG HASIL INVENTARISASI

KIB A, B, C, D, E, F
TERCATAT DALAM KIB NAMUN FISIK BARANG TIDAK ADA

Tahun Jumlah Harga Satuan Tidak Dikuasai

No. Kode Barang Nama Barang Register Perolehan Merk/Type Bahan Barang Barang KIB Nilai Barang Ditemukan Hilang Pihak Lain Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0001 2005 Honda/Astrea Besi 1 12,000,000.00 B 12,000,000.00 √ An. Damoris S. (BKPSDM)
2 02.03.01.05.01 Sepeda Motor 0004 2009 Honda/NF Besi 1 14,000,000.00 B 14,000,000.00 √ An. Damoris S. (BKPSDM)
3 02.06.01.04.04 Filling Besi/Metal 0002 2006 Olivetty Besi 1 3,750,000.00 B 3,750,000.00 √
4 02.06.01.04.12 Lemari Kaca 0001 2006 Lokal Kayu/Kaca 1 800,000.00 B 800,000.00 √
5 02.06.01.04.13 Lemari Makan 0001 2008 Lokal Kayu/Kaca 1 1,000,000.00 B 1,000,000.00 √
6 02.06.01.04.14 Lemari Kayu 0001 2013 Lokal Kayu 1 2,750,000.00 B 2,750,000.00 √
7 02.06.01.05.40 Alat Kantor Lainnya (Lain-lain) 0001 2008 Ginka Besi 1 200,000.00 B 200,000.00 √
8 02.06.02.01.04 Meja Kayu/Rotan 0003 2005 Lokal Kayu 1 300,000.00 B 300,000.00 √
9 02.06.02.01.12 Meja Makan 0007 2016 Lokal Kayu 1 2,500,000.00 B 2,500,000.00 √
10 02.06.02.01.31 Kursi Biasa 0001 s/d 2010 10 320,000.00 B 3,200,000.00 √
0010 Lokal Kayu
11 02.06.02.01.38 Kasur 0001 s/d 2005 Olympic Busa 12 300,000.00 B 3,600,000.00 √
0012
12 02.06.02.01.64 Tempat Tidur Busa (Springbed) 0001 s/d 2008 American/Stand Spon 5 2,820,000.00 B 14,100,000.00 √
0005 ar
13 02.06.02.01.64 Tempat Tidur Busa (Springbed) 0013 s/d 2009 American/Stand Spon 3 3,690,000.00 B 11,070,000.00 √
0015 ar
14 02.06.02.01.66 Kursi Kerja 0001 s/d 2013 Lokal Kayu 2 950,000.00 B 1,900,000.00 √
0002
15 02.06.02.03.04 Mesin Cuci 0001 2006 Fuzzy Logic/WF- Atom 1 3,500,000.00 B 3,500,000.00 √
7010 PC
16 02.06.02.03.04 Mesin Cuci 0001 2006 Electrolux/ew Atom 1 4,500,000.00 B 4,500,000.00 √
880 f
17 02.06.02.04.04 AC Split 0006 s/d 2006 Medea Atom 5 2,000,000.00 B 10,000,000.00 √
0010
18 02.06.02.04.04 AC Split 0012 2006 Akira 1/2 PK Atom 1 2,500,000.00 B 2,500,000.00 √
19 02.06.02.05.02 Kompor Gas 0001 2009 Rinnai 712 BGX Aluminium 1 572,500.00 B 572,500.00 √
20 02.06.02.05.02 Kompor Gas 0002 s/d 2009 Rinnai 602DI Aluminium 2 491,250.00 B 982,500.00 √
0003
21 02.06.02.06.03 Televisi 20" 0002 2009 Samsung/Fa235 Atom 1 1,525,000.00 B 1,525,000.00 √
22 02.06.02.06.03 Televisi 21" 0006 s/d 2006 Samsung Atom 2 1,500,000.00 B 3,000,000.00 √
0007
23 02.06.02.06.50 Alat Rumah Tangga Lain-lain 0001 2012 Lokal Kayu 1 3,000,000.00 B 3,000,000.00 √
24 02.06.02.06.50 Alat Rumah Tangga Lain-lain 0002 2014 Lokal Kain √
24 02.06.02.06.50 0002 2014 Lokal Kain
~ Selimut 25 500,000.00 B 12,500,000.00 √
~ Handuk 33 200,000.00 B 6,600,000.00 √
25 02.06.02.06.54 Lampu Hias 0001 2012 Lokal Plastik 1 3,000,000.00 B 3,000,000.00 √
26 02.06.03.02.01 P.C. Unit/Komputer PC 0001 2006 Vision Fiber 1 6,000,000.00 B 6,000,000.00 √
27 02.06.03.02.03 Note Book 0001 2008 Toshiba/T54501 Atom 1 12,175,000.00 B 12,175,000.00 √ An. Diana (Pegawai pada
BKD Prov. Sul-Sel)

28 02.06.04.01.10 Meja Kerja 1 Biro 0001 s/d 2008 Orbit Kayu 2 2,065,000.00 B 4,130,000.00 √
0002
29 02.06.04.03.10 Kursi Kerja 0001 s/d 2008 Orbit Kayu 3 885,000.00 B 2,655,000.00 √
0003
30 02.07.01.02.03 Camera Electronic 0002 s/d 2009 Spekira/Vertex Fiber 2 1,975,000.00 B 3,950,000.00 √
0003 815
31 02.07.02.01.20 Facsimile 0001 2009 Personal/Fax 235 Atom 1 1,500,000.00 B 1,500,000.00 √

32 02.09.04.04.04 Printer 0001 2014 Epson Fiber 1 1,700,000.00 B 1,700,000.00 √ Pinjam Pakai An.
Hasmanto tetapi tidak ada
Berita Acara Pinjam Pakai

33 03.11.04.02.02 Alang 0001 Kayu 1 20,000,000.00 C 20,000,000.00 √ Rubuh (Barang sudah

dihancurkan/dimusnahkan
tanpa adanya Berita Acara
Pemusnahan)

Makassar, 2 September 2017

Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah, Inspektorat Pengurus Barang

Lidya Lambe' Roma Andi Lolo, SE Benny A. Babao

NIP. NIP. 19840724 201001 2 019 NIP. 19710429 200003 1 007

Kolom 12, 13, dan 14 pada salah satu kolomnya diisi dengan tanda centang ü
Hilang : Terdapat Berita Acara Kehilangan atau Laporan Kehilangan
Tidak Ditemukan : Barang yang tercatat dalam KIB namun pada saat dilakukan inventarisasi tidak ditemukan (selain hilang dan dikuasai pihak lain)
Dikuasai Pihak Lain : BMD dikuasai oleh Instansi Lain/Pegawai/non Pegawai selain yang bekerja di SKPD yang bersangkutan
Kolom keterangan : Diisi dengan nama dan SKPD/organisasi lain yang menguasai BMD untuk BMD yang dikuasai pihak lain
Diisi dengan Nomor dan Tanggal Berita Acara Kehilangan atau Laporan Kehilangan untuk BMD yang Hilang
FORM 2

Kabupaten/Kota : Tana Toraja

SKPD : Kantor Penghubung Makassar
Satuan Kerja :

DAFTAR BARANG HASIL INVENTARISASI

KIB A, B, C, D, E, F
BARANG KONDISI RUSAK BERAT/TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

Tahun Jumlah Harga Satuan

No. Kode Barang Nama Barang Register Perolehan Merk/Type Bahan Barang Barang Nilai Barang KIB Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 02.04.03.08.24 Air Conditioning Unit 0005 2014 Gree Fiber 1 2,666,666.67 2,666,666.67 B
2 02.06.02.01.04 Meja Kayu/Rotan 0002 2005 Lokal Kayu 1 200,000.00 200,000.00
3 02.06.02.01.18 Meja Tambahan 0002 2005 Ligna Kayu/Busa 1 250,000.00 250,000.00
4 02.06.02.01.28 Kursi Tamu 0001 2005 Ligna Kayu/Busa 1 1,000,000.00 1,000,000.00
5 02.06.02.01.49 Sofa 0002 2006 Lily Spon 1 3,500,000.00 3,500,000.00
6 02.06.02.01.54 Lemari Pakaian 0003 2009 Kreatif Kayu 1 500,000.00 500,000.00
7 02.06.02.01.64 Tempat Tidur Busa (Springbed) 0009 s/d 2009 American Standar Spon 7 3,690,000.00 25,830,000.00 Uk. 120 x 200 cm
0015
8 02.06.02.04.01 Lemari Es 0001 2005 Deodorizer Besi/Fiber 1 1,000,000.00 1,000,000.00
9 02.06.02.04.03 AC Unit 0001 2012 Panasonic/VF- Fiber 1 17,500,000.00 17,500,000.00
30 Rum 1
10 02.06.02.04.04 AC Split 0001 2009 Samsung Fiber 1 3,000,000.00 3,000,000.00 Uk 1 PK
11 02.06.02.04.07 Exhaust Fan 0001 s/d 2005 Panasonic/VF- Plat 8 300,000.00 2,400,000.00
0008 30 Rum 1
12 02.06.02.06.03 Televisi 0003 2006 LG Atom 1 4,000,000.00 4,000,000.00 24 Inch
13 02.07.02.01.20 Facsimile 0002 2013 Lokal Kayu 1 2,500,000.00 2,500,000.00

Makassar, 2 September 2017

Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah, Inspektorat Pengurus Barang

…………………………………………...……… Lidya Lambe' Roma Andi Lolo, SE Benny A. Babao

NIP. NIP. 19840724 201001 2 019 NIP. 19710429 200003 1 007
FORM 3

Kabupaten/Kota : Tana Toraja

SKPD : Kantor Penghubung Makassar
Satuan Kerja :

DAFTAR BARANG HASIL INVENTARISASI

KIB A, B, C, D, E, F
BARANG BELUM TERCATAT DALAM KIB

Tahun Jumlah Harga Satuan

No. Kode Barang Nama Barang Register Merk/Type Bahan Nilai Barang KIB Keterangan
Perolehan Barang Barang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Karpet 2016 Kain 1 700,000.00 700,000.00
2 Bak Air 1996 Excel Plastik 3 1,500,000.00 4,500,000.00
3 Meja Plastik 2005 Plastik 5 -
4 Rak Piring 2016 Stainless 1 -
5 AC 2014 Panasonic Fiber 2 - Uk. 1 PK
6 AC 2014 Panasonic Fiber 2 - Uk. 1/2 PK
7 Mesin Ketik 2008 Besi 1 -

Makassar, 2 September 2017

Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah, Inspektorat Pengurus Barang

…………………………………………… Lidya Lambe' Roma Andi Lolo, SE Benny A. Babao

NIP. NIP. 19840724 201001 2 019 NIP. 19710429 200003 1 007

Keterangan : 1) Hibah dari………………

2) Pengadaan 2017 belum tercatat
3) Mutasi dari SKPD………Tahun……….
4) Lain-lain
FORM 4

KABUPATEN : TANA TORAJA

SKPD : Kantor Penghubung Makassar
UNIT KERJA :

PEMBUATAN/ PENYUSUNAN DOKUMEN PENGELOLAAN BMD

No Nama Dokumen Ya Tidak Alasan Jika Tidak

1 Kartu Inventaris Barang
2 Kartu inventaris Ruangan
3 Buku Induk Inventaris
4 Laporan Mutasi Barang
5 Daftar Mutasi Barang (semester)
6 Rekapitulasi Mutasi Barang
7 Kartu Pemeliharaan
8 Daftar Usulan penghapusan BMD
9 Rencana Daftar Kebutuhan BMD
10 Daftar hasil pengadaan BMD TA 2016 dan TA 2017 (smt I 2017)
11 Daftar kebutuhan pemeliharaan/ perawatan BMD TA 2016 & smt I 2017
12 Daftar BMD yang belum / tidak dimanfaatkan
13 Usulan pemindahtanganan tanah atau bangunan
14 Daftar BMD yang dihapuskan/ dipindahtangankan
15 Surat Keputusan penghapusan dan pemindahtanganan TA 2016 & smt I 2017
16 Laporan realisasi penyaluran BMD
17 Usulan penetapan status BMD
18 Berita acara kehilangan

Makale, 2 September 2017

Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah, Inspektorat Pengurus Barang,

……………………………………………………... Lidya Lambe' Roma Andi Lolo, SE Benny A. Babao

NIP. NIP. 19840724 201001 2 019 NIP. 19710429 200003 1 007

Ket :
Kolom YA/ TIDAK dicentang (V)