Anda di halaman 1dari 1

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik

pada sasaran vaksinasi.


A. MEJA PRA-REGISTRASI
7 Pertanyaan tambahan bagi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama sasaran lansia (≥60 tahun):
NIK 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
Tanggal Lahir untuk naik 10 anak tangga?
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa
Alamat kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) sedikit 5 dari 11 penyakit
SCREENING (Hipertensi, diabetes, kanker,
No Pemeriksaan Hasil penyakit paru kronis, serangan
1 Suhu
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
2 Tekanan Darah
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
Pertanyaan Ya Tidak Apakah Anda mengalami
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 penurunan berat badan yang
Apakah Anda memiliki riwayat alergi bermakna dalam setahun terakhir?
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 LANJUT VAKSIN

Apakah Anda memiliki riwayat alergi TUNDA


berat setelah divaksinasi COVID-19 TIDAK DIBERIKAN
sebelumnya? HASIL VAKSINASI
2 Apakah Anda sedang hamil
Jenis Vaksin Paraf petugas:
3 Apakah Anda mengidap penyakit
No Batch
autoimun seperti asma, lupus.
Tanggal
4 Apakah Anda sedang mendapat
Jam Vaksin
pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, kelainan darah, C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk HASIL OBSERVASI
darah/transfusi? Paraf petugas:
Tanpa keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat
Ada keluhan
pengobatan immunosupressant seperti
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung
berat dalam keadaan sesak?