SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA DAN PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Orang Tua/Wali
1) Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………..
2) Tempat,Tanggal lahir :
…………………………………………………………………………..
3) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4) Alamat :
…………………………………………………………………………
5) Hubungan keluarga dengan peserta didik : …………………………………………………………………………

MENYATAKAN
Bahwa dengan penuh kesadaran saya :
1. memohon dan menyerahkan anak kami ke SMA Negeri 2 Martapura untuk mendapatkan
pendidikan
2. bersedia bersama-sama dan bekerjasama dengan pihak sekolah untuk mendidik anak
3. akan menggunakan cara kekeluargaan apabila terjadi permasalahan dalam proses pendidikan
4. akan mendukung seluruh program sekolah baik dukungan berupa ide, moral, maupun dana sesuai
kemampuan

2. Peserta didik
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1) Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..
2) Tempat,Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
3) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4) Agama : ……………………………………………………………………………………..
5) Alamat : ……………………………………………………………………………………..
6) Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………………..
7) Diterima di kelas : ……………………………………………………………………………………..
8) Nama orang tua : ……………………………………………………………………………………..

MENYATAKAN
Bahwa dengan penuh kesadaran saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan mengikuti kegiatan intrakurikuler dan ekstrakurikuler yang telah ditetapkan oleh sekolah
3. Saat ini tidak memiliki rajah tubuh (TATTO) dan bersedia tidak mengonsumsi obat terlarang atau
Narkoba
4. Akan metaati TATA TERTIB SEKOLAH, menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah dan
bangsa
5. Bersedia menerima sanksi dari sekolah apabila melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab

Martapura, .......... Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali Peserta Didik Baru

IMATERA
.00010
 ………………………………… ………………………………….....
*) Coret yang tidak perlu