A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Klien :
1) Nama : Tn. A
2) Tempat/ Tanggal Lahir : Sijunjung, 01 Juli 1967
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : Tidak Sekolah
7) Pekerjaan : Petani
8) Alamat : ungaran
9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises
esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +
ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia
10) No. MR 978521

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Dimas
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : ungaran
4) Hubungan : Anak Kandung

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama :
 Pasien masuk RSUD melalui IGD rujukan dari RSUD Sijunjung
tanggal 13 Mei 2021 pukul 20.00 WIB dengan keluhan muntah
darah dengan frekuensi 2 kali dalam sehari ± segelas dan BAB
berwarna seperti aspal dan lengket dengan frekuensi 3x dalam sehari
semenjak 1 hari sebelum masuk RS, perut membesar semenjak 2 hari
sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas semenjak
2 hari sebelum masuk RS, dan pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS 10, meracau dan tidak komunikatif.
b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2021 pukul
10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada bagian
perutnya yang membesar, nyeri terasa hilang timbul dan bertambah
apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan tidak menyebar ke bagian
lain. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun dan
terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas dan
susah tidur karena nyeri pada perutnya. Pasien mengeluh BABnya
masih berwarna hitam dan lengket.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD
dengan diagnosa sirosis hepatis. Pasien merupakan seorang perokok
berat, pasien sudah memiliki kebiasaan merokok semenjak usia 17
tahun. Biasanya pasien bisa menghabiskan sebungkus hingga dua
bungkus rokok setiap harinya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit hepatitis. Pasien tidak pernah mengonsumsi
alkohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah
menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang atau penyakit
hepatitis. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
 menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma,
hipertensi.

d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi
Makan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk
dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.
- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x
dalam sehari sebanyak 300 cc.
Minum
- Sehat : pasien mengatakan minum 6-8 gelas dalam sehari sekitar
2000 cc.
- Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari
sekitar 200 cc.
2) Pola Eliminasi
BAB
- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,
tidak lengket, konsistensi agak padat
- Sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna hitam, lengket,
konsistensi lunak.
BAK
- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari
berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.
- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan
volume sekitar 1000 cc dalam sehari.
3) Pola Tidur dan Istirahat
 - Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan
jarang tidur pada siang hari.
- Sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri
pada bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien
tidur sekitar 4-5 jam dalam sehari.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa dibantu.
- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada
di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan kepala
I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata
P: tidak teraba udem
2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada
lesi P: tidak ada udem
3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokohor diameter 2mm/2mm
P: tidak teraba udem palpebra
4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, terpasang NGT
P: tidak ada nyeri tekan sinus
6) Pemeriksaan mulut dan faring
 I: bibir simetris, mukosa bibir kering
7) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
8) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
P: fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor
A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-
9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung reguler
10) Pemeriksaan abdomen
I: distensi abdomen, umbilicus tidak menonjol, adanya spider nevi
P: perut teraba tegang, hepar agak kenyal dan mengalami hepatomegali,
nyeri tekan (+)
P: dullness
A: bising usus normal
11) Pemeriksaan genetalia
I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
12) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat
13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 amp pada tangan kanan, CRT >
3 detik, akral teraba dingin
P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri

f. Data Psikologis
 1) Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosinya
2) Kecemasan
Pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar
3) Pola Koping
Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan
4) Gaya Komunikasi
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik
namun agak kurang dipahami
5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)
Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan
bertanggung jawab dalam keluarganya. Namun pasien agak merasa
kasihan kepada keluarganya karena harus merawatnya.

g. Data Sosial
Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain.
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan
pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

h. Data Spiritual
Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan
memberikan kesembuhan kepadanya.

i. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 17 mei 2021
Hemoglobin : 8,7 g/dl (14-18 g/dl)
Hematokrit : 25 % (40-48 %)
Trombosit : 128.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.270/mm3 (5.000-10.000/mm3)
PT : 16,2 detik (10,0 – 13,60 detik)
APTT : 44,5 detik (29,20 – 39,40 detik)

Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 19 mei 2021

Hemoglobin : 8,8 g/dl (14-18 g/dl)
Hematokrit : 26 % (40-48 %)
Trombosit : 119.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 14 mei 2021

Glukosa sewaktu : 96 mg/dl (<200 mg/dl)
Ureum darah : 89 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)
Kreatinin darah : 1,2 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Total protein : 6,2 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin : 2,6 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin : 3,6 g/dl (1,3-2,7 g/dl)

Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2021

HBsAg (elisa) : 18,52 (0,13)
Anti HCV : 0,26 (<1)

Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei

2021
Makroskopis
Warna : kuning
Kekeruhan : positif
BJ : 1.015 (1.003-1.030)
Ph : 6,0 (4,6-8,0)

Mikroskopis
Lekosit : 13 – 15 /LPB
Eritrosit :1-2
 Silinder : negatif (negatif)
Kristal : negatif (negatif)
Epitel : positif (positif)

j. Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3x1
Lactulac syrup 3x2
Spinorolacton 3 x 150 mg
Propanolol 2 x 10 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
M. acetyl 3 x 200 mg
Ciprofloxacim 1 x 200 mg
Pct 3 x 500 mg
Vit. K 3 x 1 amp
Sandostatin 2 amp
Tranfusi PRC 4 unit
IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf
IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf