Petunjuk

1. Isilah identitas anda secara lengkap

2. Bacalah dengan teliti pertanyaan sevelumanda menjawab
3. Berikan tanda cek (√) pada kolom sebelah kanan untuk jawaban yang anda pilih

I. Karakteristik Responden
A. Nama :
B. Umur :
C. Agama :
D. Alamat :
E. Pendidikan terakhir anda
Tidak sekolah
SD
SLTP
SLTA
Diploma
Sarjana
Sarjana
F. Pekerjaan Anda
Ibu Rumah tangga
Petani
Pegawai swasta
PNS
Dan lain – lain
G. Pekerjaan Suami
Petani
Pegawai Swasta
PNS
TNI/POLRI
Dan lain – lain
H. Penghasilan keluarga sebulan:
< Rp. 662.000/ bulan
Rp. 662.000 – Rp. 992.000/ bulan
>Rp. 992.000/Bulan
No Pertanyaan Sangat Sering Jaran Tidak
Sering g Pernah
1 Orang tua menjelaskan tentang apa
dan bagaimana pernikahan kepada
saya
2 Ketika berpacaran orang tua
memeberitahu tentang pacaran yang
sehat kepada saya atau rekan laki –
laki saya
3 Orang tua sering menanyakan
masalah atapun kendala yang saya
hadapi
4 Orang tua saya selalu memberikan
solusi atas masalah yang saya hadapi
5 Orang tua selalu memantau saya
dalam pergaulan
6 Orang tua saya memeberikan
pendidikan tentang pergaulan bebas
7 Orang tua selalu mengarahkan
keputusan yang saya ambil melalui
penalaran dan disiplin
8 Orang tua selalu memeperhatikan
penampilan dan cara berpakaian saya
9 Orang tua selalu menasehati saya
tentang bacaan buku yang baik
10 Saya selalu bebas mendiskusikan
harapan – harapan saya tentang masa
depan dan pekerjaan
11 Saya sering mendiskusikan tentang
program televisi yang kami tonton
bersama
12 Orang tua saya selalu memberikan
arahan dengan kendala yang saya
hadapi
13 Orang tua saya selalu menghibur
saya ketika ada masalah
14 Orang tua saya selalu menanyakan
tentang sekolah dan kegiatan sekolah
yang saya ikuti
15 Orang tua saya sangat mengetahui
keadaan saya khususnya ketika saya
sedang bersedih
No Pertanyaan Sangat Sering Jaran Tidak
Sering g Pernah
1 Orang tua menjelaskan tentang apa
dan bagaimana pernikahan kepada
saya
2 Ketika berpacaran orang tua
memeberitahu tentang pacaran yang
sehat kepada saya atau rekan laki –
laki saya
3 Orang tua sering menanyakan
masalah atapun kendala yang saya
hadapi
4 Orang tua saya selalu memberikan
solusi atas masalah yang saya hadapi