Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS


PADA PASIEN GASTRITIS DI RUANG SADEWA KLINIK PRADHITA MEDICA

DISUSUN OLEH:
SEPTIAN YOGA PERMANA
NIM: 192303102190

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisiologis


Pada Pasien Gastritis Di Ruang Sadewa Klinik Pradhita Medica

Telah disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Septian Yoga Permana)


NIM. 192303102190

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

_______________________________ (Ns. Nurul Huda, S.Psi., S.Kep., M.Si.)


NIP. 19700924 199302 1 001

Mengetahui
Koordinator Program Studi Diploma III Keperawatan
Universitas Jember Kampus Kota Pasuruan

Ns. Nurul Huda, S.Psi., S.Kep., M.Si.


NIP. 19700924 199302 1 001
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Pada Pasien CVA


(Cerebrovaskuler Accident) Infark

Telah disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Septian Yoga Permana)


NIM. 192303102190

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

_______________________________ (Ns. Mokh. Sujarwadi, S.Kep., M.Kep.)


NIP. 19761230 199803 1 005

Mengetahui
Koordinator Program Studi Diploma III Keperawatan
Universitas Jember Kampus Kota Pasuruan

Ns. Nurul Huda, S.Psi., S.Kep., M.Si.


NIP. 19700924 199302 1 001
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Gastritis
1. Definisi
Gastritis adalah peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik,
difus atau lokal. Menurut penelitian sebagian besar gastritis disebabkan oleh infeksi
bacterial mukosa lambung yang kronis. Selain itu, beberapa bahan yang sering
dimakan dapat menyebabkan rusaknya sawar mukosa pelindung lambung (Wijaya &
Putri, 2013).
Gastritis atau tukak lambung yang sering kita kenal dengan penyakit maag
merupakan sekumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak
atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan karena
adanya inflamasi dari mukosa lambung (Kapita selekta kedokteran, 1999). Gastritis
ditandai dengan adanya radang pada mukosa yang ditandai dengan infiltrasi sel
netrofil atau infiltrasi sel limfosit, sel palasma dan eosinofil dengan atau tanpa simtom
(Tambunan,1994).
Sedangkan menurut Harrison 2000, gastritis adalah inflamasi mukosa lambung
dan bukan merupakan penyakit yang tunggal, atau lebih tepatnya suatu kelompok
penyakit yang mempunyai perubahan peradangan pada mukosa lambung yang sama
tetapi ciri klinis, karakteristik histologi dan patogenitas yang berlainan.

2. Etiologi
Penyebab terjadinya gastritis sering berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut:
2.1. Pemakaiaan obat anti inflamasi
Pemakaian obat anti inflamasi nonsteroid seperti aspirin, asam mefenamat,
aspilet dalam jumlah besar. Obat anti inflamasi non steroid dapat memicu
kenaikan produksi asam lambung, karena terjadinya difusi balik ion hidrogen ke
epitel lambung. Selain itu jenis obat ini juga mengakibatkan kerusakan langsung
pada epitel mukosa karena bersifat iritatif dan sifatnya yang asam dapat
menambah derjat keasaman pada lambung (Sukarmin, 2013)
2.2. Konsumsi alkohol
Bahan etanol merupakan salah satu bahan yang dapat merusak sawar pada
mukosa lambung. Rusaknya sawar memudahkan terjadinya iritasi pada mukosa
lambung (Rahayuningsih, 2010)
2.3. Terlalu banyak merokok
Asam nikotinat pada rokok dapat meningkatkan adhesi thrombusyang
berkontribusi pada penyempitan pembuluh darah sehingga suplai darah ke
lambung mengalami penurunan. Penurunan ini dapat berdampak pada produksi
mukosa yang salah satu fungsinya untuk melindungi lambung dari iritasi. Selain
itu CO yang dihasilkan oleh rokok lebih mudah diikat Hb dari pada oksigen
sehingga memungkinkan penurunan perfusi jaringan pada lambung. Kejadian
gastritis pada perokok juga dapat dipicu oleh pengaruh asam nikotinat yang
menurunkan rangsangan pada pusat makan, perokok menjadi tahan lapar
sehingga asam lambung dapat langsung mencerna mukosa lambung bukan
makanan karena tidak ada makanan yang masuk (Rahayuningsih, 2010)
2.4. Uremia
Ureum pada darah dapat mempengaruhi proses metabolisme didalam tubuh
terutama saluran pencernaan (gastrointestinal uremik). Perubahan ini dapat
memicu kerusakan epitel mukosa lambung (Rahayuningsih, 2010)
2.5. Pemberian obat kemoterapi
Obat kemoterapi mempunyai sifat dasar merusak sel yang pertumbuhannya
abnormal, perusakan ini ternyata dapat juga mengenai sel inang pada tubuh
manusia. Pemberian kemoterapi dapat juga mengakibatkan kerusakan langsung
pada epitel mukosa lambung.
2.6. Infeksi sistemik
Pada infeksi sistemik toksik yang dihasilkan oleh mikroba akanmerangsang
peningkatan laju metabolik yang berdampak pada peningkatan aktivitas
lambung dalam mencerna makanan. Peningkatan HCl lambung dalam kondisi
seperti ini dapat meicu timbulnya perlukaan pada lambung.
2.7. Iskemia dan syok
Kondisi iskemia dan syok hipovolemia mengancam mukosa lambung karena
penurunan perfusi jaringan lambung yang dapat mengakibatkan nekrosis lapisan
lambung.
2.8. Konsumsi kimia secara oral yang bersifat asam/basa
Konsumsi asam maupun basa yang kuat seperti etanol, thiner, obat-obatan
seranggadan hama tanaman, jenis kimia ini dapat merusak lapisan mukosa
dengan cepat sehingga sangat beresiko terjadi perdarahan
2.9. Infeksi mikroorganisme
Koloni bakteri yang menghasilkan toksik dapat merangsang pelepasan gastrin
dan peningkatan sekresi asam lambung seperti bakteri Helycobacter pyl

3. Patofisiologi
Mukosa barier lambung pada umumnya melindungi lambung dari pencernaan
terhadap lambung itu sendiri, prostaglandin memberikan perlindungan ini ketika
mukosa barier rusak maka timbul peradangan pada mukosa lambung (gastritis).
Setelah barier ini rusak terjadilah perlukaan mukosa yang dibentuk dan diperburuk
oleh histamin dan stimulasi saraf cholinergic.Kemudian HCl dapat berdifusi balik
ke dalam mucus dan menyebabkan lika pada pembuluh yang kecil, dan
mengakibatkan terjadinya bengkak, perdarahan, dan erosi pada lambung. Alkohol,
aspirin refluks isi duodenal diketahui sebagai penghambat difusi barier
Perlahan-lahan patologi yang terjadi pada gastritis termasuk kengesti vaskuler,
edema, peradangan sel supervisial. Manifestasi patologi awal dari gastritis adalah
penebalan.Kemerahan pada membran mukosa dengan adanya tonjolan. Sejalan
dengan perkembangan penyakit dinding dan saluran lambung menipis dan
mengecil, atropi gastrik progresif karena perlukaan mukosa kronik menyebabkan
fungsi sel utama pariental memburuk
Ketika fungsi sel sekresi asam memburuk, sumber-sumber faktor intrinsiknya
hilang.Vitamin B12 tidak dapat terbentuk lebih lama, dan penumpukan vitamin
B12 dalam batas menipis secara merata yang mengakibatkan anemia yang berat.
Degenerasi mungkin ditemukn pada sel utama dan pariental sekresi asam lambung
menurun secara berangsur, baik jumlah maupun konsentrasi asamnya sampai
tinggal mucus dan air. Resiko terjadinya kanker gastrik yang berkembang
dkatakan meningkat setalah 10 tahun gastritis kronik. Perdarahan mungkin terjadi
setelah satu episode gastritis akut atau dengan luka yang disebabkan oleh gastritis
kronis (Dermawan & Rahayuningsih, 2010).

4. Manifestasi Klinis / Tanda dan Gejala


Manifestasi klinis bervariasi mulai dari keluhan ringan hingga muncul
perdarahan saluran cerna bagian atas bahkan pada beberapa pasien tidak
menimbulkan gejala yang khas. Manifestasi gastritis akut dan kronik hampir
sama, seperti anoreksia, rasa penuh, nyeri epigastrum, mual dan muntah, sendawa,
hematemesis (Suratun dan Lusiabah, 2010)
Tanda dan gejala gastritis adalah :
a. Gastritis Akut
1. Nyeri epigastrum, hal ini terjadi karena adanya peradangan pada
mukosa lambung.
2. Mual, kembung, muntah, merupakan salah satu keluhan yang sering
muncul. Hal ini dikarenakan adanya regenerasi mukosa lambung yang
mengakibatkan mual hingga muntah.
3. Ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa hematesis dan
melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca
perdarahan.
b. Gastritis Kronis
Pada pasien gastritis kronis umunya tidak mempunyai keluhan. Hanya
sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anoreksia, nause dan pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelain
5. Pathway

Helycobacter pylori Zat-zat korosif Stress

Infeksi Mukosa Lambung Zat-zat korosif Stimulus Nervus Vagus

Refleks enterik dinding


lambung

Hormon gastrin

Peningkatan Asam Lambung Stimulus sel parietal

Iritasi mukosa lambung

Peradangan mukosa lambung


(Gastritis)

Hiperemis Nyeri Epigastum Hipotalamus

Mukosa menipis Aktivitas lambung


Nyeri Akut
meningkat

Kehilangan fungsi
kelenjar fundus
Kontraksi otot lambung

Anemia pernisiosa
Masukan nutrisi inadekuat Anoreksia, Mual, Muntah

Penurunan volume
darah merah
Defisit Nutrisi Masukan cairan
inadekuat/kehilangan cairan
Penurunan suplay
O2 ke jaringan

Kesiapan Peningkatan
Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas Keseimbangan Cairan
Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Setiadi, 2012). Data
tersebut berasal dari pasien (data primer), keluarga (data sekunder), dan catatan
yang ada (data tersier). Pengkajian dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan melalui wawancara, observasi langsung, dan melihat catatan medis.
Adapun data yang diperlukan pada pasiengastritis yaitu sebagai berikut:
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa
medis. Data dasar pada pasien dengan gastritis yaitu :
1) Umur: Menurut Wahyu dkk (2015) usia 26-36 tahun mempunyai
resiko lebih tinggi terkena gastritis.
2) Jenis kelamin: Perempuan mempunyai resiko lebih tinggi daripada
laki-laki untuk kejadian gastritis (Wahyu, dkk, 2015).
3) Alamat, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal
pengkajian, diagnosa medis (Sukarmin, 2012).
b. Keluhan Utama
Keluhan utama ditulis secara singkat dan jelas.Keluhan utama merupakan
keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan, keluhan
utama adlah alasan klien masuk rumah sakit. Pada pasien gastritis, datang
dengan keluhan mual muntah, nyeri epigastrum. Munculnya keluhan
diakibatkan iritasi mukosa lambung dan menyebabkan keluhan-keluhan lain
yang menyertai (Sukarmin, 2013).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan penjelasan dari permulaan klien
merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit. Pada gastritis,
pasien mengeluh tidak dapat makan, mual dan muntah. Terjadinya gejala
mual-muntah sebelum makan dan sesudah makan, setelah mencerna makanan
pedas, obat-obatan tertentu atau alkohol. Gejala yang berhubungan dengan
ansietas, stress, alergi, makan minum terlalu banyak atau makan terlalu cepat.
Gejala yang dirasakan berkurang atau hilang, terdapat muntah darah, terdapat
nyeri tekan pada abdomen (Margareth, 2012).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan penyakit yang diderita klien yang
berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini. Pada
beberapa keadaan apakah ada riwayat penyakit lambung sebelumnya, pola
makan tidak teratur atau pembedahan lambung (Sukarmin, 2013).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan, alergi dalam satu keluarga, penyakit
menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung.Pada pasien gastritis,
dikaji adakah keluarga yang mengalami gejala serupa, penyakit keluarga
berkaitan erat dengan penyakit yang diderita pasien.Apakah hal ini ada
hubungannya dengan kebiasaan keluarga dengan pola makan, misalnya
minum-minuman yang panas, bumbu penyedap terlalu banyak, perubahan pola
kesehatan berlebihan, penggunanaan obat-obatan, alkohol, dan rokok
(Sukarmin, 2013)
f. Riwayat Psikososial
Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah
dan bagaiamana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima keadaannya
(Sukarmin, 2013).
g. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Menurut Gordon (2009), pola kebiasaan sehari-hari pada pasien gastritis,
yaitu:
1. Pola Nutrisi
Pola nutrisi dan metabolisme yang ditanyakan adalah diet
khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet sebelumnya, nafsu
makan atau minum serta cairan yang masuk, ada tidaknya mual-mual,
muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, adanya
kesukaran menelan, penggunaan gigi palsu atau tidak, riwayat
masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam, kebutuhan zat gizinya,
dan lain-lain. Nafsu makan pada pasien gastritis cenderung menurun akibat
mual dan muntah, bisa juga karena terjadinya perdarahan saluran cerna.
2. Pola Eliminasi
Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah kebiasaan defekasi
perhari, ada tidaknya disuria, nocturia, urgensi, hematuria, retensi,
inkontinensia, apakah kateter indwelling atau kateter eksternal, dan lain-
lain. Pada pasien dengan gastritis didapatkan mengalami susah BAB,
distensi abdomen, diare, dan melena. Konstipasi juga dapat terjadi
(perubahan diet, dan penggunaan antasida)
3. Pola Istirahat dan Tidur
Pengkajian pola istirahat tidur ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah jam
tidur pada malam hari, pagi, siang, apakah merasa tenang setelah tidur,
adakah masalah selama tidur, apakah terbangun dini hari, insomnia atau
mimpi buruk. Pada pasien dengan gastritis, adanya keluhan tidak dapat
beristirahat, sering terbangun pada malam hari karena nyeri atau
regurtisasi makanan.
4. Pola Aktivitas/Latihan
Pada pengumpulan data ini perlu ditanyakan kemampuan dalam menata
diri, apabila tingkat kemampuannya 0 berarti mandiri, 1 = menggunakan
alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang dengan peralatan, 4 =
ketergantungan/tidak mampu. Yang dimaksud aktivitas sehari-hari antara
lain seperti makan, mandi, berpakaian, toileting, tingkat mobilitas ditempat
tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, berjalan, memasak, kekuatan otot,
kemampuan ROM (Range of Motion), dan lain-lain. Pada pasien gastritis
biasanya mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas, kelemahan
karena asupan nutrisi yang tidak adekuat meningkatkan resiko kebutuhan
energi menurun.
h. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki
dengan menggunakan 4 teknik, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Menurut Doengoes (2014), data dasar pengkajian pasien gastritis meliputi:
1. Keadaan Umum
a) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah mengalami hipotensi
- Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia), kelemahan/nadi
perifer lemah
- Pengisiaan kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi)
- Pada respirasi tidak mengalami gangguan
b) Kesadaran
Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentak dari cenderung tidur,
disorientasi/bingung, sampai koma (tergantung pada volume
sirkulasi/oksigenasi)
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala dan Muka
Wajah pucat dan sayu (kekurangan nutrisi), wajah berkerut (Sukarmin,
2013)
b) Mata
Mata cekung (penurunan cairan tubuh), anemis (penurunan oksigen ke
jaringan), konjungtiva pucat dan kering (Sukarmin, 2013)
c) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering (penurunan cairan intrasel mukosa), bibir pecah-
pecah, lidah kotor, bau mulut tidak sedap (penurunan hidrasi bibir dan
personal hygiene) (Sukarmin, 2013).
d) Abdomen
- Inspeksi: Keadaan kulit : warna, elastisitas, kering, lembab, besar
dan bentuk abdomen rata atau menonjol. Jika pasien melipat lutut
sampai dada sering merubah posisi, menandakan pasien nyeri.
- Auskultasi: Distensi bunyi usus sering hiperaktif selama
perdarahan, dan hipoaktif setelah perdarahan.
- Perkusi: Pada penderita gastritis suara abdomen yang ditemukan
hypertimpani (bising usus meningkat).
- Palpasi: Pada pasien gastritis dinding abdomen tegang. Terdapat
nyeri tekan pada regio epigastik (terjadi karena distruksi asam
lambung) (Doengoes, 2014)
e) Integumen
Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah),
kelemahan kulit/membran mukosa berkeringan (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik) (Doengoes, 2014)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Priyanto (2009) yang ditemukan pada
pasien gastritis, yaitu :
a) Endoscopy
Endoscopy adalah salah satu prosedur pemeriksaan medis untuk
melihat kondisi saluran pencernaan dengan menggunakan alat
endoskop yang merupakan suatu alat yang berbentuk selang elastis
dengan lampu dan kamera optik di ujungnya. Kamera akan menangkap
setiap objek yang dituju dan ditampilkan di monitor. Pada pasien
dengan gastriti, pada pemeriksaan endoscopyakan tampak erosi multi
yang sebagian biasanya berdarah dan letaknya tersebar
b) Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah pemeriksaan dari jaringan tubuh
manusia, dimana jaringan itu dilakukan pemeriksaan dan pemotongan
makroskopis, diproses sampai siap menjadi slideatau preparat yang
kemudian dilakukan pembacaan secara mikroskopis untuk penentuan
diagnosis. Pada pasien gastritis, akan tampak kerusakan mukosa karena
erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis.
c) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur
pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari pasien
dalam bentuk darah, sputum (dahak), urine (air kencing), kerokan
kulit, dan cairan tubuh lainnya dengan tujuan untuk membantu
menegakkan diagnosis penyakit. Pada klien dengan gastritis kronik,
kadar serum vitamin B12 nilai normalnya 200-1000 Pg/ml, kadar
vitamin B12 yang rendah merupakan anemia megalostatik. Darah
lengkap, diperiksa kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit,
dan albumin.
d) Analisa Gaster
Untuk mengetahui tingkat sekresi HCl, biasanya sekresi HCl menurun.
e) Gastrocopy
Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan), mengidentifikasi
area perdarahan dan mengambil jaringan untuk biopsi.
2. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan pengembangan daya pikir dan penalaran data
keperawatan sesuai dengan kaidah-kaidah dalam ilmu keperawatan untuk
mendapatkan sebuah kesimpulan untuk membahas permasalahan keperawatan
(Ali, 2012). Analisa data yang diperoleh pada pasien gastritis dengan nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisiologis, yaitu :
a) Data Subjektif
Diperleh dari hasil pengkajian terhadap pasien gastritis dengan teknik
wawancara, data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien pada
status kesehatannya.Data subjektif pada pasien gastritis, yaitu nyeri
epigastrum.Munculnya keluhan diakibatkan iritasi mukosa lambung dan
menyebabkan keluhan-keluhan lain yang menyertai (Sukarmin, 2013)
b) Data Objektif
Padapasien gastritis dengan masalah keperawatan nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisiologis dilakukan pendekatan dengan metode
mnemonic PQRST
- P (Palliative)
Meliputi pengkajian mengenai penyebab nyeri, apa yang harus dilakukan
jika nyeri timbul. Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...?
Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.
- Q (Quality)
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa
sering terjadinya..? Contoh : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda
berat, diris-iris, dll.
- R (Radietes)
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah
juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?
- S (Skala Severety)
Skala pengukuran nyeri bisa dilakukan dengan VAS (Visual Analog
Scales) pada skala nyeri jenis ini, pengukuran dilakukan menggunakan
gambar garis sepanjang 10 cm. Di masing-masing ujung garis, terdapat
tulisan tidak nyeri sebagai titik awal garis dan rasa nyeri paling parah
sebagai titik akhir garis.
- T (Time)
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa
sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara
mendadak atau bertahap..? Akut atau Kronis..?

3. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri Akut (D.0077)
b) Defisit Nutrisi (D.0019)
c) Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan (D.0025)
d) Intoleransi Aktivitas (D.0056)
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 4.1 Daftar Intervensi Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan SDKI Cetakan III 2017
NO. SDKI SLKI SIKI
1. (D.0077) Nyeri Akut b.d Agen (L.08066) Tingkat Nyeri (I.08230) Manajemen Nyeri
Pencedera Fisiologis Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi: Pengalaman sensorik atau yang berkaitan dengan kerusakan jaringan pengalaman sensorik atau emosional yang
emosional yang berkaitan dengan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
kerusakan jaringan aktual atau atau lambat dan berintensitas ringan hingga fungsional dengan onset mendadak atau
fungsional, dengan onset mendadak berat dan konstan. lambat dan berintensitas ringan hingga berat
atau lambat dan berintensitas ringan Kriteria Hasil: dan konstan.
hingga berat yang berlangsung - Keluhan nyeri menurun
kurang dari 3 bulan. - Meringis menurun Tindakan:
Penyebab: - Sikap protektif menurun Observasi
1. Agen Pencedera Fisiologis - Gelisah menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Agen Pencedera Kimiawi - Kesulitas tidur menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Agen Pencedera Fisik - Muntah menurun - Identifikasi skala nyeri
- Mual menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
Gejala dan Tanda Mayor - Frekuensi nadi membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
Subjektif: Mengeluh Nyeri - Tekanan darah membaik memperingan nyeri
Objektif: - Nafsu makan membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
1. Tampak meringis - Pola tidur membaik hidup
2. Bersikap protektif - Monitor keberhasilan terapi komplementer
3. Gelisah (L.08063) Kontrol Nyeri yang sudah diberikan
4. Frekuensi nadi meningkat Definisi: Tindakan untuk meredakan - Monitor efek samping penggunaan analgetik
5. Sulit Tidur pengalaman sensorik atau emosional yang tidak Terapeutik
menyenangkan akibat kerusakan jaringan. - Berikan teknin non farmakkologis untuk
Gejala dan Tanda Minor Kriteria Hasil: mengurangi rasa nyeri
Subjektif: - - Melaporkan nyeri terkontrol - Kontrol lingkungan
Objektif: - Kemampuan mengenali onset nyeri Edukasi
1. Tekanan darah meningkat - Kemampuan mengenali penyebab nyeri - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
2. Pola napas berubah - Dukungan orang terdekat nyeri
3. Nafsu makan berubah - Menurunkan keluhan nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Proses berfikir terganggu - Penggunaan analgesik - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
5. Menarik diri - Ajarkan teknin non farmakologis untuk
6. Berfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri
7. Diaforesis Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
5. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan yang spesifik
untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2014).
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat
dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Keamanan fisik dan
psikologi dilindungi dan dokumentasi keprawatan berupa pencatatan dan
pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Gaffar, 2002).

6. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan (Nursalam, 2014).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusai
hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evalusi
proses atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon pasien paada
tujuan khusus dan umum yang telah di tentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunkan SOP.
S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap muncul atau ada masalah atau ada masalah yang kontradiktif
dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindakan lanjutan berdasarkan hasil analisa responden
pasien.
Daftar Pustaka
PPNI, T.P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T.P. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T.P. 2019 Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed). Jakarta: DPP PPNI

Doengoes M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Hadi, Sujono. (1999). Gastroentrologi. Jakarta : Penerbit Alumni.

Inayah. Lin. (2004). Asuhan Keperawatan Pada Klien denagn gangguan sistem

Masjoer, Arif dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI

Nursalam. 2014. Metedologi Penelitian Ilmu Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis


Jilid 1. Yogyakarta : Medication Publishing
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Septian Yoga Permana


NIM : 192303102190
Tempat Pengkajian : Klinik Pradhita Medica

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Alamat : Tampung
No. registrasi : 2045xxx
Tgl. MRS : 27 Januari 2021
Tgl. pengkajian : 27 Januari 2021
Diagnosa medis : Gastritis
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
a. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit
SMRS: Klien mengatakan 2 hari lalu mengeluh nyeri perut tembus punggung.
MRS: Klien meringis kesakitan, memegangi area perut. Klien mual disertai
muntah
P : Nyeri perut tembus punggung karna adanya peradangan pada mukosa
lambung (Gastritis)
Q : Nyeri yang dirasakan meningkat saat aktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terjadi pada daerah ulu hati bawah menjalar ke daerah punggung
S : Skala nyeri 6/10, klien merintih menangis dan sempat pingsan
T : Nyeri timbul 2 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 27-01-2021 jam 18.00 WIB. Klien datang ke UGD dengan ditemani
keluarga. Keluarga klien mengatakan klien mengalami susah beraktivitas akibat
nyeri di ulu hati yang dirasakan klien, kemudian keluarga memutuskan membawa
klien ke klinik Pradhita Medica.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan Tn.L tidak pernah mengalami kejadian seperti ini,
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, TB paru,
hepatitis, dll, atau penyakit menurun seperti hipertensi, asma, diabetesmillitus,
dll.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak memliliki riwayat penyakit seperti
klien.

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


a. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu Tidur : SMRS: 22.00 – 04.00
MRS: Saat pasien mengantuk
2. Waktu Bangun : SMRS: 04.00 pagi
MRS: Pasien sering terbangun saat bising
3. Masalah Tidur : SMRS: Pasien tidak ada masalah tidur
MRS: Pasien susah tidur karena bising dan terasa
nyeri di bagian ulu hati
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS: Pasien mudah tidur bila suasana hening
MRS: Pasien mengantuk setelah meminum obat
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS: Pasien mudah terbangun jika mendengar kebisingan
MRS: Ketika terasa nyeri
b. POLA ELIMINASI
1. BAB : SMRS: 1-2x sehari warna kuning
MRS: Belum BAB
2. BAK : SMRS: 3-4x sehari
MRS: 3-4x sehari

3. Kesulitan BAB/BAK :-
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : -

c. POLA MAKAN DAN MINUM


1. Jumlah dan jenis makanan : SMRS: Makan 1 piring habis 3x sehari
MRS: Makan sepiring habis ½ porsi 3x sehari

2. Waktu pemberian makan : SMRS: Pagi 07.00, siang 13.00, sore 18.00
MRS: Pagi 08.00, siang 13.00 sore 16.00

3. Jumlah dan jenis cairan : SMRS: Air Putih kurang lebih 1,5 liter/hari
MRS: Infus NS : D5 1:1 20 tpm dan air putih

4. Waktu pemberian cairan : SMRS: Saat pasien haus


MRS: Saat pasien haus dan saat infus habis

5. Pantangan : Mengurangi konsumsi makanan berlemak,


kafein dan natrium
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan
b. Kesulitan menelan : Jika makan terlalu banyak pasien sulit menelan
c. Mual dan muntah : SMRS: Pasien mual ketika makan
MRS: Pasien mual ketika makan

d. Tidak dapat makan sendiri: Dibantu istri pasien


7. Upaya mengatasi masalah : Memberi makanan sedikit-sedikit tapi sering.

d. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE


1. Pemeliharaan badan :
SMRS: pasien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari
MRS: pasien diseka 2x sehari (pagi dan sore) oleh pihak keluarga

2. Pemeliharaan gigi dan mulut :


SMRS: pasien gosok gigi 2x sehari
MRS: Pasien hanya berkumur dengan air biasa
3. Pemeliharaan kuku :
SMRS: dipotong bila kuku Panjang
MRS: belum di potong

e. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:


SMRS: Bekerja
MRS: Hanya berbaring di tempat tidur

D. DATA PSIKOSOSIAL

a) Pola Komunikasi : Baik, pasien mampu menjawab


pertanyaan yang di ajukan dengan baik.
b) Orang yang paling dekat dengan klien : Istri Pasien
c) Rekreasi
Hobby : Memancing

Penggunaan waktu senggang : Berkumpul dengan keluarga

d) Dampak dirawat di RS : Pasien tidak dapat beraktivitas seperti


biasa
e) Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial: Hubungan pasien dengan perawat
serta dengan pasien lain baik.

f) Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri pasien

E. DATA SPIRITUAL
1) Ketaataan beribadah : SMRS: pasien solat 5 waktu
MRS: pasien solat 5 waktu dengan berbaring

2) Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien mengatakan percaya bahwa sakit yang


diderita adalah cobaan dari Allah SWT
3) Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin sembuh jika diobati

F. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesan Umum/Keadaan Umum: Pasien tampak kesakitan dan lemah
nampak gelisah
2) Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36.7oC Nadi : 58x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Tinggi badan : 165 cm badan : 69 kg (MRS)
SpO2 : 99 % 70 kg (SMRS)
GDA : 137
3) Pemeriksaan kepala dan leher:
a) Kepala dan rambut
1. Bentuk kepala : Bulat
Ubun-ubun : Tertutup
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut : Pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut rata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
3. Wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Lonjong
b) Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kanan dan kiri
2. Kelopak mata (palpebra) : Tidak ada oedema
3. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva normal
Sklera normal

4. Pupil : Isokor
5. Kornea dan iris : Kornea dan iris simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : tidak terkaji
7. Tekanan bola mata : tidak terkaji
c) Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, tidak ada polip
2. Lubang hidung : Bersih
3. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping
d) Telinga
1. Bentuk telinga : Simetris
2. Ukuran telinga : Sedang
3. Ketegangan telinga : Normal
4. Lubang telinga : Bersih
5. Ketajaman pendengaran :Dapat mendengarkan dengan jelas
e) Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi bersih
3. Keadaan lidah : Bersih
4. Orofarings : Ada kesulitan menelan
f) Leher
1. Posisi trachea : Simetris
2. Tiroid : Tidak ada inflasi dan tidak ada pembesaran tiroid
3. Suara : Normal
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
5. Vena jugularis : Teraba, tidak ada pembesaran vena jugularis
6. Denyut nadi carotis: Teraba
4) Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : Kulit kering
b. Kehangatan : Akral hangat terasa
c. Warna : Sawo matang
d. Tekstur : Turgor baik kurang dari 2 detik
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
5) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dikaji
b. Warna payudara dan areola : Tidak dikaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak dikaji
d. Axilla dan clavicula : Tidak dikaji
6) Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
Bentuk thorax : Normal Chest
Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Irama : Reguler
Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Simetris paru kanan dan kiri
b. Perkusi : Sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : Vesikuler (tidak ada wheezing, ronchi dan craces)
Suara ucapan : Suara ucapan jelas
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Tidak ada palpasi
Ictus cordis : Beradapada ICS V pada linel midclavicula kiri selebar
1 cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Kanan atas : ICS II linel parasvenal dextra
Kanan bawah : ICS IV linel parasvenal dextra
Kiri atas : ICS II linel parasvenal sinistra
Kiri bawah : ICS V Mid Clavicula sinistra
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : ICS IV strenalis (Trikuspidalis)
ICS V linel mid clavicula/apex (mitral)
Bunyi jantung II : ICS II linel sternalis dekstra (aorta)
ICS II line sternalis sinistra
ICS III sternalis dextra
ICS II sebelah kanan sternum
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada jantung tambahan

Bising/murmur : Tidak Ada

Frekwensi denyut jantung : 58x/menit

4. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada bayangan pembuluh
darah abdomen
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : Tidak Ada BJA
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan di kuadran kanan bawah
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan masa
Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran lien
Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Suara abodmen : Tympani
Pemeriksaan ascites : Tidak ada ascites
e. Lainnya : Nyeri pada ulu hati
7) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
Rambut pubis : Tidak dikaji
Meathus urethra : Tidak dikaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak dikaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak dikaji
Kelainan pada anus : Tidak dikaji
Perineum : Tidak dikaji
8) Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem
c. Kekuatan otot : Tidak terkaji
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada luka
dan tidak ada
kelainan ekstremitas dan kuku
9) Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : 4,5,6
kompos mentis
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : Tidak
terkaji
c. Syaraf otak (nervus cranialis) : Tidak
terkaji
d. Fungsi motorik : Tidak ada atropi
e. Fungsi sensorik :
Penghantaran (+),penciuman (+) pendengaran (+) peraba (+)

f. Refleks :
Refleks fisiologis : Bisep (+) Trisep (+) Biakiokardialis (+) patella (+) Acites
(+) Abdomen (+)

Refleks patologis : Bobinsla (-) Sordon (-) Openhelm (-) Gonda (-)
Chaddock (-) Scuffer (-)

10) Pemeriksaan Status Mental:


a. Kondisi emosi/perasaan : Status emosi gelisah
b. Orientasi : Baik, tidak ada kebingungan
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik
d. Motivasi (kemampuan) : Motivasi pasien untuk sembuh
baik
e. Persepsi : Persepsi pasien baik
f. Bahasa : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Gastritis
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium : Darah lengkap
2. Rotgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Terapi
Infus : NS : D5 1:1 20 tpm
Obat injeksi :
- Antrain 3x1
- Dypend 3x1
- Buscopan 2x1
- Ranit 2x1
- OMZ 2x1
- NB Drib 1x1
Obat oral :
- Novamagh 3x1
- Hepamax 2x1

Perawat

Septian Yoga Permana


(NIM:192303102190)
ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.L


Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

NO. DATA PENUNJANG INTERPRESTASI DATA MASALAH


1. Ds : Infeksi mukosa lambung
Px merintih kesakitan menga- Nyeri Akut b.d
takan nyeri perut tembus Agen Pencedera
punggung. Peningkatan asam lambung Fisiologis
Do:
k/u : lemah
Skala nyeri 6/10 Iritasi mukosa lambung
-Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
RR : 20x/menit Peradangan mukosa lambung
N : 58x/menit
S : 36,7 C
BB : 69 kg Nyeri epigastrum
SPO2 : 99%

Nyeri Akut

2. Ds:
Keluarga Px mengatakan px Peradangan mukosa lambung Defisit Nutrisi b.d
tidak mau makan karna setiap Ketidakmampuan
makan selalu terasa mual menelan makanan
kemudian muntah Aktivitas lambung meningkat
Do:
- k/u : lemah
- Klien tirah baring Kontraksi otot lambung
- Tampak lemah

Anoreksia, mual, muntah

Masukan nutrisi inadekuat

Defisit Nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.L


Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TTD


1. 27 Januari 2021 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisiologis
2. 27 Januari 2021 Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan menelan
makanan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.L


Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

TGL NO. SDKI SLKI SIKI TT


27- 1. (D.0077) Nyeri Akut (L.08066) Tingkat Nyeri: (I.08238) Manajemen Nyeri:
01- b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
2021 fisiologis keperawatan selama 3x24 jam pasien sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
diharapkan: kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
- Keluhan nyeri menurun mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
- Sekala nyeri dari 6 menjadi 2 berat dan konstan.
- Meringis menurun
- Gelisah menurun Observasi
- Kesusahan tidur pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
membaik kualitas, intensitas nyeri
- Mual muntah teratasi - Iddentifikasi skala nyeri
- Nafsu makan membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

27 – (D.0019) Defisit (L.03030) Status Nutrisi: (I.03119) Manajemen Nutrisi:


01 – 2. Nutrisi b.d Ketidak- Setelah dilakukan tindakan Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola asupan
2021 mampuan menelan keperawatan selama 3x24 jam pasien nutrisi yang seimbang
makanan diharapkan:
- Indeks Masa Tubuh (IMT) Observasi
membaik - Identifikasi status nutrisi
- Frekuensi makanan teratur - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Nafsu makan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Membran mukosa membaik - Monitor asupan makanan
- Berat badan membaik - Monitor berat badan

Terapeutik
- Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
- Berikan suplemen makanan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang diperlukan.
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.L


Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

NO
NO. TGL PUKUL TINDAKAN TT
DX.
1. 27- 18.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
01- frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1 18.45
2021 - Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri: 6/10
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
19.00 memperingan nyeri
19.10 - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
19.20 - Memonitori keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitori efek samping penggunaan analgetik
19.30 - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
19.45 nyeri
- Mengolaborasikan pemberian analgetik

2. 27- 18.30 - Mengidentifikasi status nutrisi


01- 18.45 - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
2
2021 19.00 - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
19.15 - Memonitori asupan makanan
19.30 - Memonitoro berat badan
19.45 - Memberikan makanan tinggi kalori tinggi protein
19.50 - Memberikan suplemen makanan
20.00 - Mengolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
diperlukan.
EVALUASI

Nama Pasien : Tn.L


Umur : 33 thn
No.Register : 2045xxx

NO.DX. TANGGAL (27-01-2021) NO.DX. TANGGAL (27-01-2021)


KEP KEP
1. S: 2. S:
Px merintih kesakitan menga-takan nyeri perut tembus Keluarga Px mengatakan px tidak mau makan karna
punggung. setiap makan selalu terasa mual kemudian muntah

O: O:
k/u : lemah - k/u : lemah
Skala nyeri 6/10 - Klien tirah baring
-Tanda-tanda vital : - Tampak lemah
TD : 100/70 mmHg
RR : 20x/menit A: Defisit Nutrisi b.d Ketidak-mampuan menelan
N : 58x/menit makanan tidak menjadi aktual
S : 36,7 C
BB : 69 kg P: Intervensi dipertahankan
SPO2 : 99%
A : Nyeri Akut b.d Agen cedera fisiologis tidak menjadi
aktual
P : Intervensi dipertahankan

Anda mungkin juga menyukai