PAREPARE, 15 JULI 2021

KEPADA.
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH. BAPAK GUBERNUR SULAWESI 
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SELATAN
SIPIL DI LINGKUGAN PEMERINTAH DI_
PROVINSI SULAWESI SELATAN
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI : 

NAMA : HAKIM
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PAREPARE, 08/08/1993
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JALAN LAPANGAPE NO.02
DESA/KELURAHAN LUMPUE
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL-PUSTAKAWAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DILAMAR : D-II
UNIT KERJA YANG DILAMAR : DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
NOMOR TELEPON/HP : 0895339890660

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN FORMASI TAHUN 2021. 
SEBAGAIMANA BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 
1. FOTOKOPI IJAZAH DILEGALISIR 
2. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR 
3. FOTOKOPI E-KTP / SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP DILEGALISIR
4. PASFOTO WARNA UKURAN 3x4 SEBANYAK 3 LEMBAR 
5. FOTOKOPI STR MASIH BERLAKU DILEGALISIR (BAGI TENAGA KESEHATAN)
6. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 TAHUN, BERMATERAI 10.000 ,-
7. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN, BERMATERAI 10.000 ,-
8. ASLI SURAT KETERANGAN DISABILITAS (BAGI PELAMAR DISABILITAS)
9. VIDIO SINGKAT DISABILITAS (BAGI PELAMAR DISABILITAS)
10. ASLI HASIL CETAKAN (PRINTOUT) BUKTI REGISTRASI ONLINE
11. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI DILEGALISIR 
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, ATAS PERKENAN BAPAK SAYA UCAPAKAN
TERIMA KASIH. 

HORMAT SAYA 
PEMOHON, 

MATERAI Rp. 
10.000,-

NAMA PELAMAR 
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI : 

NAMA : 
TEMPAT DAN TANGGGAL LAHIR : 
AGAMA : 
ALAMAT : 
JABATAN YANG DILAMAR : 
INSTANSI YANG DILAMAR : 
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA BERSEDIA
MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KAUR PADA SAAT SAYA MELAMAR
DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT
10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT SEBAGAI PNS. 
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR. 

BINTUHAN, ………………………………… 2021 

YANG MEMBUAT PERNYATAAN 

MATERAI Rp. 
10.000,-

NAMA PELAMAR 
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI : 

NAMA : 
TEMPAT DAN TANGGGAL LAHIR : 
AGAMA : 
ALAMAT : 
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : 
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PENJARA 2 (DUA) TAHUN
ATAU LEBIH; 
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DEBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH); 
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA; 
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS; 
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH. 
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR. 

BINTUHAN, ………………………………… 2021 

YANG MEMBUAT PERNYATAAN 

MATERAI Rp. 
10.000,-

NAMA PELAMAR