Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Wali dari :

Dengan ini mengijinkan anak kami untuk mengikuti program Sinau Bareng, di MTs Negeri
01 Lumajang dengan menerapkan protokol kesehatan.

Lumajang, .........................

Orang tua/Wali

..........................................

Anda mungkin juga menyukai