Lampiran A - Borang Permohonan
Lampiran A - Borang Permohonan
AKUAN PERMOHONAN
BAKUL PRIHATIN NEGARA
JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT
NAMA PEMOHON
ADA / TIADA
PEKERJAAN SEKARANG Sekiranya ada, sila nyatakan:
……………………………………………………….
GAJI / PENDAPATAN
BULANAN TERKINI
RM ………………………………………………….
(SEKIRANYA ADA)
NO TELEFON
YA / TIDAK
PENERIMA BANTUAN JKM Sekiranya ada, sila nyatakan:
……………………………………………………….
YA / TIDAK
PENERIMA BAKUL
Sekiranya ada, sila nyatakan nama Parlimen:
MAKANAN AHLI PARLIMEN
……………………………………………………….
MAKLUMAT KELUARGA NAMA UMUR HUBUNGAN
YANG TINGGAL BERSAMA
PERAKUAN PEMOHON
…………………………………………..
KELULUSAN PKMD/B/J
TANDATANGAN
…………………………………………………
& COP PKMD/B/J
TARIKH