CV.

HASTUTI JAYA

CHECK LIST DOKUMEN PENGADAAN

NAMA PAKET : Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak Sedang/Berat SDN Pudakpayung 02
LOKASI PEKERJAAN : SDN Pudakpayung 02 Kota Semarang JL Payung Asri Raya RT. 02/ RW.01, Pudakpayung, Kec. Banyumanik, Kota
Semarang, Jawa Tengah
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN : Selasa, 01 Juni 2021 08:00
UP LOAD DOKUMEN : Senin, 31 Mei 2021

HPS : Rp 523,661,764.72
WAKTU : 90 (Sembilan Puluh) hari kalender sejak SPMK

PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK

1 MASA BERLAKU PENAWARAN (60 Hari Kalender)

2 SURAT PENAWARAN (SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM SPSE)
1 Surat Penawaran yang didalamnya mencantumkan :
Tujuan penawaran : Pokja Pemilihan: Pokja pemilihan XIX BLPBJ kota semarang
Alamat : Jl. Pemuda No. 148 Kota Semarang
Nama paket yang ditawarkan : Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak Sedang/Berat SDN Pudakpayung 02
Tanggal : 31 Mei 2021
Nilai Penawaran : Rp. ………………………………
Masa berlaku penawaran : 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran
Nomor dokumen pengadaan : 01/Rehab_ SDN_Pudakpayung_02/P.19/DISDIK/2021
Tanggal dokumen pengadaan : 20 Mei 2021

3 MELAMPIRKAN RKK SESUAI SDP

Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya
1 Pekerjaan Cor Beton Terjatuh saat pekerjaan dak beton

4 MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERSONEL UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

* Surat Keterangan Kompetensi
 PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK
1 Pelaksana = 1 Orang 1 Pendidikan/Ijazah ..........
 PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK
2 Pengalaman Kerja ... Tahun
*) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian
yang disyaratkan,bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan
*) Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi
(dihitung berdasarkan tahun anggaran)
*) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan
minimal sesuai persyaratan untuk memperoleh SKA/SKT sesuai yang disyaratkan dalam LDP
3 SKT Pelaksana Bangunan Gedung/ Pekerjaan Gedung (TA 022/ TS 051)
4 KTP
5 Surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
2 Petugas Keselamatan Konstruksi = 1 Orang 1 Pendidikan/Ijazah ..........
2 Pengalaman Kerja ... Tahun
*) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian
yang disyaratkan,bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan
 PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK
*) Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi
(dihitung berdasarkan tahun anggaran)
*) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan
minimal sesuai persyaratan untuk memperoleh SKA/SKT sesuai yang disyaratkan dalam LDP
3 Memiliki sertifikat pelatihan K3 Konstruksi
4 KTP
5 Surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan

5 MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERALATAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

1 Concrete Mixer : 0,3 m3 : 1 buah
a. Sewa/Milik Sendiri*
apabila sewa melampirkan bukti/perjanjian sewa
b. Bukti kepemilikan/penguasaan :
1 Kwitansi/Nota dll.

2 Bar Cutter/ Gunting Besi : : 1 buah

a. Sewa/Milik Sendiri*
apabila sewa melampirkan bukti/perjanjian sewa
b. Bukti kepemilikan/penguasaan :
1 Kwitansi/Nota dll.

3 Potong Keramik : : 1 buah

a. Sewa/Milik Sendiri*
` apabila sewa melampirkan bukti/perjanjian sewa
b. Bukti kepemilikan/penguasaan :
1 Kwitansi/Nota dll.

4 Vibratory Plate Tamper : : 1 buah

a. Sewa/Milik Sendiri*
apabila sewa melampirkan bukti/perjanjian sewa
b. Bukti kepemilikan/penguasaan :
1 Kwitansi/Nota dll.
* Bukti kepemilikan alat baik milik sendiri maupun sewa. Jika sewa harus dilampiri bukti perjanjian sewa jangka panjang (minimal sampai akhir pekerjaan)

* Semua peralatan harus melampirkan bukti kepemilikan

 PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK
* Yang dimaksud dengan peralatan utama adalah peralatan yang mendukung langsung dan sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pekerjaan utama (major
item)
* Kepemilikan peralatan utama adalah milik sendiri, sewa, beli, dan/atau sewa kepada pihak lain dengan perjanjian sewa bersyarat (bukan surat dukungan)

6 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

7 DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA

A DOKUMEN KUALIFIKASI
1 Pakta Integritas
2 Akta KSO
3 Isian Kualifikasi
4 Akte Pendirian Perusahan dan Perubahannya
5 SIUP
6 TDP/NIB
7 S B U KECIL
SBU ---> Klasifikasi : Bangunan Gedung ; Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung Pendidikan (BG 007)
8 SIUJK
Perusahaan wajib memiliki izin usaha di bidang konstruksi (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi Untuk Penyedia Nasional) KECIL yang masih berlaku
9 NPWP dan PPKP
10 SPT Tahunan 2020
11 Surat Pernyataan :
Tidak Masuk dalam daftar hitam
Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait
Tidak dalam pengawasan pengadilan
Tidak Pailit
Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam sanksi pidana
Pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan negara
12 Surat Pernyataan :
 PRA
UPLOAD
NO URAIAN UPLOAD
ADA TDK ADA TDK
bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

13 Peserta memilki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir
14 Sisa Kemampuan Paket ( SKP ) - untuk Klasifikasi Usaha Kecil
15 Surat Keterangan Domisili Yang Masih Berlaku, dilengkapi bukti kepemilikan tempat usaha
16 Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan/Personil melaksanakan pekerjaan sesuai dengan LDP dokumen pengadaan
17 Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan

C SERTIFIKAT ISO OHSAS SMK3 DAN BPJS Yang Masih Berlaku

1 KTA Peserta BPJS bukti iuran 3 bulan terakhir