HANYA UNTUK

DI PHOTOCOPY

SYARAT
PERIZINAN PRAKTIK PERAWAT
( SIPP )
MANDIRI

BIDANG BINA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
Jl. Letjend Soeprapto No. 103 Subang
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Surat Ijin Praktik Kabupaten Subang
Perawat (SIPP) di
Subang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ……………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Alamat rumah lengkap : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………..
Desa/Kel : ………………………………….
RT/RW :…….…………………………….
Kecamatan :…..………………………………
Kabupaten : ….………………………………
Lulusan / Tahun : …………………………………………………….
Tempat bekerja : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di :
Alamat : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………..
Desa/Kel : ………………………………….
RT/RW :…….…………………………….
Kecamatan :…..………………………………
Kabupaten : ….………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 2x3 sebanyak 1
(satu) lembar.
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP);
4. Photocopy ijasah ahli madya keperawatan atau ijasah pendidikan dengan kompetensi
lebih tinggi yang diakui pemerintah yang dilegalisir;
5. Photocopy Surat Ijin Perawat (SIP) atau Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku dan dilegalisir;
6. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana
tempat kerja, khusus bagi ahli madya Keperawatan;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
8. Surat pernyataan bersedia berpartisipasi/ berperan aktif;
9. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI Kabupaten Subang;
10. Denah lokasi praktik secara lengkap.
Untuk KTP dari luar Kabupaten Subang, dilampirkan :
1. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat bahwa belum memiliki SIPP
diluar Kabupaten Subang.
Terima kasih atas terkabulnya permohonan ini.

Subang, ……………………………….
Pemohon
 ( …………………………………. )

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….............
Jabatan : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Nomor SIP atau STR : ……………………………………………………………….
Alamat tempat praktik : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………..
Desa/Kel : ………………………………….
RT/RW :…….…………………………….
Kecamatan :…..………………………………
Kabupaten : ….………………………………

Telah bekerja selama …………….. tahun di sarana pelayanan kesehatan :

………………………………………………………………………………………………………….
Alamat sarana pelayanan kesehatan : ………………………………………………………………….
Desa / Kel : …………………………………………………….
RT / RW : …………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai persyaratan pengajuan Surat Ijin
Praktik Perawat (SIPP).

Subang , …………………………….....
Yang membuat pernyataan

( …………….………………….)

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………….............
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………………….
Desa/Kel :… ………………………………………....
RT/RW : ……………………………………………
Kecamatan : …….……………………………………...
Kabupaten : ……..……………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik, sebagai berikut :
1. Alamat tempat praktik : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………………….
Desa/Kel :… ………………………………………....
RT/RW : ……………………………………………
Kecamatan : …….……………………………………...
Kabupaten : ……..……………………………………...
2. Status tempat praktik : a. Milik sendiri berdasarkan akta nomor :
……………………………………………………………………
b. Kontrak, dengan jangka waktu kontrak : ……….. tahun
(lampirkan photocopy perjanjian kontrak)
c. Sarana kesehatan swasta : ..............................................................
(lampirkan : surat persetujuan dari pimpinan sarana kesehatan
swasta bagi tenaga medis yang melaksanakan praktik di sarana
tersebut)

Subang , …………………………….....
Pemohon

( …………….………………….)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI / BERPERAN AKTIF

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………....
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat rumah : Kp/Dusun/Jalan :…………………………………..
Desa/Kel : ………………………………….
RT/RW :…….…………………………….
Kecamatan :…..………………………………
Kabupaten : ….………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia berpartisipasi /

berperan aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang, Organisasi profesi (PPNI) maupun instansi terkait lainnya.

Subang, ………………………………..
Pemohon

( …………………………. )

DENAH LOKASI PRAKTIK

Harap ditulis dengan lengkap dan jelas