Askep Kejang Demam
Askep Kejang Demam
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. D
Umur : 2 tahun
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Alamat : Bangsri Jepara
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SMA
I. KELUHAN UTAMA
An. D badannya panas, kesadaran apatis.
1
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
A B
30 th 35 th
An. D
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: An. R
A : Ny. S
B : Tn. S
-------- : Tinggal serumah
2
Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. D mau bergaul
dengan siapa saja dirumah.
Hubungan dengan teman sebaya
An. D sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan
teman-teman bermain di rumah
Pembawaan secara umum
An. D kesadaran apatis, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An. D aktif bermain dengan teman sebayanya.
Lingkungan rumah
An. D tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan
(Puskesmas).
3
Bilirubin direct : 0,05 mg/dl (0,00-0,30)
Bilirubin indiret : 0,40 mg/dl (0,10-0,50)
SGPT (AST) : 55 u/I (15-37) H
SGPT (ALT) : 44 u/I (30-65)
Alkali fosfatase : 134,0 u/I (50,0-136,0)
Gamma GT : 42 u/I (5-85)
Urine lengkap
Warna : Kuning jernih
BJ : 1,05
Protein : 7,00
Sedimen Epithel : 1/2 Lpk
Lekosit : 2/3 Lpb
Eritrosit : 6/8 Lpb
Pemeriksaan LCS
Kultur : (+) sensitivitas
Hasil : Steril tidak ada pertumbuhan kuman
Feses
Konsistensi : Lunak
Makroskopis : Kuning
Telur cacing :-
Amoeba :-
Protein : (+)
Lemak : (++)
Karbohidrat : (+)
Feses konsentrasi tidak cukup, bakteri (++)
Pemeriksaan AGD, tanggal 2 November 2004
Hasil : suhu : 39 oC
% F1O2 : 40,00
Hb : 14,5
PH : 7,373
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
Foto Thorax : Tanggal 26 Oktober 2004
Bronkhopneumonia
X. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus
terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in,
O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.
BB/TB/LL/LK/LD
12,4 kg, 90 cm, 116 cm, 46 cm, 45 cm.
Kepala
Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih
Mata
Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya (+)
Hidung
Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum
Telinga
4
Kotor, sekret (-), bentuk simetris
Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada.
Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada suara bising, gallop.
Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang,
pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi
(penumpukan sekret).
Abdomen
Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani,
bising usus (+).
Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi
dekubitus.
Genetalia
Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-),
patologis (+).
Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.
Tanda-tanda vital
Suhu : 39 oC/rectal
Nadi : 100 x/menit, kuat, teratur
RR : 30 x/menit, teratur
5
Mampu menyebut 1 gambar
Mampu menyebut bagian dari badan
Belum mampu menunjuk 4 gambar
Kesimpulan : bahasa sesuai umur
Motorik kasar
Mampu berjalan mundur
Mampu untuk lari
Mampu berjalan naik tangga
Mampu menendang bola kedepan
Belum mampu melempar bola lengan ke atas
Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur
Obat peroral :
- Luminal 3 x 150 mg
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet
- Ibuprofen 3 x 100 mg
6
ANALISA DATA
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No Data Etiologi Masalah
1. Selasa, 2 November 2004 Penurunan kesadaran, Perubahan nutrisi
Jam 08.00 WIB tidak adanya refleks kurang dari
Data Subyektif : -- menelan kebutuhan tubuh
Data Obyektif :
- BB 10 kg
- Kesadaran : somnolen
- Refleks menelan (-)
- Terpasang selang
sonde untuk memasukkan
makanan cair + susu
- Lingkar lengan 13 cm
- Albumin 3,4 gr/dl
- Hb 14,5
- Diet : 3 x 150
susu
3 x 150 cair
2. Data Subyektif : -- Ganggauan aliran Perubahan perfusi
Data Obyektif : darah ke otak jaringan serebral
- Perubahan tingkat kesadaran (hemoragie,
An. R kesadaran : somnolen hematoma), edema
- Perubahan respon motorik dan serebral (respon lokal
sensorik, kelemahan otot, refleks atau umum pada
pupil cahaya (-), refleks perubahan metabolik
fisiologis (-), refleks patologis
(+)
- Perubahan tanda-tanda
vital :
Suhu : 39 oC/rectal
Nadi : 100x/menit
RR : 30 x/menit Reaksi infeksi Peningkatan suhu
3. Data Subyektif : -- tubuh
Data Obyektif :
- Suhu tubuh 39oC/rectal
- Tubuh teraba panas
- Nadi : 100 x/menit
RR : 30 x/menit
7
4. Data Subyektif : -- Peningkatan produksi Ketidakefektifan
Data Obyektif : sputum yang bersihan jalan nafas
- RR : 30 x/menit berlebihan
Nadi : 100 x/menit
- O2 masker 4 ltr/menit
- An. R tampak sesak nafas
- Hasil Rontgen, tanggal 26-10-
2004 Bronkopnemonia
- Hasil AGD, tanggal 2 November
2004
% FiO2 : 40,0
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
pH : 7,373
- Auskultasi paru : ronchi
- Isap lendir setiap 30 menit,
sekret keluar kental
5. Data Subyektif : Immobilitas Resti kerusakan
Data Obyektif integritas kulit
- An. R tampak lemah
- An. R mengalami penurunan
kesadaran
- Kesadaran : somolen
- An. R bed rest total
8
PRIORITAS MASALAH
9
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
DP
1. Setelah dilakukan tindakan - Observasi dan catat tingkat
keperawatan selama 3 x 24 jam, kesadaran
perfusi jaringan serebral adekuat. - Pantau dan catat status
Kriteria Hasil : neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil,
- Tanda-tanda vital dalam kejang, gerakan mata, respon verbal,
keadaan stabil gerakan infantil)
Suhu : 36 o-37 oC - Monitor adanya peningkatan
Nadi : 85-95 x/menit tekanan intracramial (menignkatnya
RR : 17-22 x/menit lingkar kepala, fentanel menonjol,
Tekanan darah : 110/60 mmHg meningkatnya tekanan darah,
- Tidak terjadi PTIK menurunnya nadi, pernapasan tidak
(edema pupil, muntah proyektil, beraturan, perubahan pupil, kejang)
sakit/nyeri kepala) - Pertahankan kepala dan leher
- Kesadaran membaik dalam satu garis lurus, sokong dengan
gulungan handuk kecil atau bantal kecil,
hindari pemakaian bantal besar pada
kepala
- Pantau suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi
- Pantau pemasukan dan
pengeluaran, ukur berat badan sesuai
indikasi dan catat turgor kulit dan
keadaan membran mukosa
- Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang
- Anjurkan orang terdekat
(keluarga untuk berbicara dengan klien)
10
3. Setelah dilakukan tindakan - Pantau suhu tubuh setiap 4-8
keperawatan selama 3 x 24 jam, atau sesuai indikasi
tidak terjadi peningkatan suhu tubuh - Pantau tanda-tanda vital setiap
(normotermil) jam
Kriteria hasil : - Lakukan "tepid sponge" (seka)
- Suhu tubuh normal 36o- dengan air biasa
o
37 C - Pertahankan cairan parentera
- Tanda-tanda vital dalam sesuai indikasi
batas normal - Pertahankan suhu ruangan
- Kulit hangat dan kering tetap stabil (20 oC)
- Singkirkan peralatan tenun
tempat tidur yang berlebihan
- Ganti alat tenun yang basah
dan pertahankan tetap bersih dan kering
- Berikan antibiotik dan antipiret
yang telah diresepkan
4. Setelah dilakukan tindakan - Tentukan kebutuhan kalori
keperawatan selama 3 x 24 jam, harian yang realistis dan adekuat
nutrisi klien adekuat. - Timbang berat badan bila
Kriteria hasil : memungkinkan
- Penambahan berat badan - Konsultasi dengan ahli gizi
sesuai kebutuhan untuk memenuhi - Pertahankan kebersihan mulut
kebutuhan tubuh yang baik
- Nilai laboratorium dalam - Pantau hasil laboratorium
batas normal (Hb, Ht, albumin) - Bila klien mengalami
- Tidak menunjukkan gangguan kesadaran berikan diet cair
adanya tanda-tanda malnutrisi melalui selang sonde
- Menunjukkan adanya - Posisikan dengan benar, fleksik
peningkatan kemampuan menelan kepala ke depan pada garis tengah untuk
mencegah kemungkinan aspirasi dan
menjaga kepatenan esofagus
- Ganti sonde setiap 3 hari bila
memungkinkan
5. Setelah dilakukan tindakan - Kaji derajat immobilisasi klien
keperawatan selama 3 x 24 jam, - Kaji kulit akan danya
integritas kulit klien dapat kemerahan, lesi, melepuh, bengkak atau
dipertahankan. drainase
Kriteria hasil : - Letakkan klien pada posisi
- Tidak terjadi luka/lecet tertentu untuk menghindari kerusakan
dikulit jaringan karena tekanan
- Tidak timbul adanya luka - Pertahankan kesejajaran tubuh
dekubitus secara fungsional
- Kulit terbebas dari luka - Program alih baring setiap 2
tekan jam
- Berikan perawatan kulit
dengan cermat, masage dengan pelembab
- Berikan lotion/bedak pada
daerah yang sering terkena tekanan
- Ganti alat tenun yang basah
dan pertahankan alat tenun dalam
keadaan kering dan bersih
11
IMPLEMENTASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Selasa 1 - Memonitor keadaan umum Klien tampak sakit berat,
2-11-04 klien kesadaran somnolen.
08.00 2 - Menjaga kepatenan O2 Oksigen lancar
masker 4 ltr/menit
- Memonitor tetesan Tetesan infus lancar
infus Kateter lancar
- Memonitor kelancaran
kateter
3 - Mengukur suhu Suhu 39 oC/rectal
2 - Melakukan suction Suara nafas terdengar ronchi,
(isap lendir) sekret banyak kental
08.30 4 - Memasukkan susu Susu masuk, klien tidak
lewat selang sende 150 cc muntah
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
penurun panas per sonde
- Mengganti cairan D5% 8 tts/menit
infus
09.00 3 - Memberikan kompres Kompres didada, kening dan
air biasa sela ketiak
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih dan kering
yang basah dengan yang kering
dan bersih
5 - Mengkaji adanya Kulit tidak terjadi kemerahan
kemerahan di sekitar kulit
terutama pada daerah yang
tertekan
5 - Memberikan posisi An. R terlihat nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
09.30 1 - Memberikan Cefotaxim 600 mg
suntikan/injeksi per IV infus Kloramfenikol 300 mg
Mersitrophil 150 mg
Dexamethason 3 mg
Obat masuk infus lancar
10.00 1 - Membantu mengambil Darah dapat keluar dengan
darah untuk pemeriksaan AGD lancar (pembuluh darah arteri
12
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
- Memberikan posisi An. R tenang dan tidur
telentang
11.00 1 - Mengobservasi An. R tidur, masih teraba
keadaan umum klien hangat, suhu 38 8 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
disekitar dada
2 - Menjaga kepatenan O2
masker 4 ltr/menit
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar kental dan
(suction) didaerah hidung dan banyak
mulut
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk, An. R tenang
lewat selang sonde 150 cc tidak muntah
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
air biasa
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
turun panas
13.00 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun kering dan bersih
yang basah
5 - Memberikan posisi An. R tampak nyaman
miring kiri dengan diganjal
bantal
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak sesak nafas,
(suction) didaerah mulut dan lendir keluar banyak
hidung
13.30 1,3 - Memonitor tanda- Suhu : 378 oC/rectal
tanda vital (suhu, nadi, RR dan Nadi : 105 x/menit
tekanan darah) Cepat, teratur
RR : 26 x/menit
Cepat, dalam
No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Rabu 1 - Mengobservasi An. R tampak sakit berat
3-11-04 keadaan umum klien Kesadaran : somnolent
08.00 1,3 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375 oC/recatal
vital Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
2 - Mendengarkan bunyi Terdengar ronchi di seluruh
nafas lapang paru
2 - Melakukan isap lendir Nafas tampak dalam, sekret
(suction) di daerah hidung dan keluar kental, warna
mulut kekuningan
5 - Memberikan posisi An. R tenang tampak nyaman
telentang pada klien
2 - Mempertahankan Kepala sedikit ekstensi
kepala dan leher dalam satu
garis lurus dan mengganjal
dibawah leher dengan gulungan
kain
13
2 - Mempertahankan O2 konsentrasi penuh 40%
kepatenan O2 masker 4 lt/menit
1 - Memonitor tetesan Infus dan kateter lancar tidak
infus, kelancaran selang kateter bocor
- Merapikan tempat Sekitar tempat tidur tampak
tidur dan menyingkirkan rapi
barang-barang di sekitar klien
yang tidak diperlukan
09.00 4 - Memberikan makanan Cairan masuk tidak muntah
cair lewat selang sonde 150 cc
residu (+) 1 cc
1,3 - Memberikan obat per Obat masuk, klien tidak
oral : Luminal 150 mg, Vit. B muntah
C/C 1 tablet
10.05 1 - Memberikan Obat injeksi masuk per IV
suntikan/injeksi cefotaxim 600 infus, An. R tidak kesakitan
mg, kloramfenikol 300 mg,
mersitrophil 150 mg, Nicholin
25 mg, Dexamethason 3 mg
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak tenang sekret
(suction) di daerah hidung dan keluar kental
mulut
10.45 3 - Mengukur suhu tubuh Suhu 38oC/rectal
3 - Memberikan obat Obat masuk per selang sonde,
penurun panas Paracetamol 1 tidak muntah
cth
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa di daerah dahi, dada
dan sela ketiak
3 - Mempertahankan Suasana ruang kamar tenang,
lingkungan tetap tenagn sebagian keluarga menunggu
Memberitahukan pada keluarga di luar kamar
untuk bergantian berada didalam
kamar, jangan terlalu banyak
orang didalam kamar
11.15 5 - Memberikan posisi Klien tampak nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih dan kering
yang basah dan kotor
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk 150 cc tidak
lewat selang sonde, residu (+) 2 muntah
cc
4 - Memberikan/menjelas Mulut tampak lembab yang
kan madu disekitar mukosa sebelumnya kering
mulut
2 - Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi penuh
masker 4 lt/menit 40%
2 - Memberikan
humidifikasi
12.15 2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan tenang
hidung
14
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38oC/rectal
+ nadi
3 - Memberikan kompres An. R tampak tenang
air biasa di dada dan sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk, An. R tidak
penurun panas Paracetamol 1 muntah
cth
13.00 5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
klien telentang lemah
2 - Mempertahankan An. R tampak tenang dan
posisi kepala dan leher dalam lemah
satu garis lurus dan mengganjal
kepala dengan gulungan kain
13.15 1 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 378oC/rectal
vital Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
Kamis 5 - Memandikan klien An. R tampak bersih dan
4-11-04 diatas tempat tidur segar
07.30 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun tampak bersih dan
yang basah dan kotor kering
4 - Melakukan oral Mulut tampak bersih
hygiene
4 - Memberikan/mengole Mulut tampak lembab
skan madu disekitar mukosa
mulut
5 - Mengoleskan lotion di Kulit tampak lembut
sebagian tubuh, terutama pada
bagian yang tertekan
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
yang nyaman pada klien dengan nyaman
posisi telentang dengan kepala
sedikit okstensi
2 - Melakukan isap lendir Lendir keluar, An. R tenang
(suction) didaerah mulut dan
hidung
08.00 3 - Mengukur suhu Suhu : 382oC/rectal
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa pada daerah dada dan
sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk per sonde tidak
penurun panas Paracetamol 1 muntah
cth
4 - Memasukkan Cairan masuk per sonde tidak
makanan cair 150 cc residu 5 cc muntah 150 cc
09.00 2 - Memonitor kepatenan O2 masker konsentrasi penuh
O2 masker 4 lt/menit 40%
- Memonitor kelancaran Katheter lancar
kateter
1 - Memonitor tetesan Infus macet, tangan kiri
infus + melepas infus bengkak
- Mempersiapkan alat-
alat untuk pemasangan infus
1 - Membantu memasang Infus dipasang ditangan
15
infus kembali kanan vena metacarpal, infus
kembali lancar
09.30 1 - Memberikan obat per Obat masuk per sonde tidak
oral Vit B Complex I tablet muntah
1 - Memberikan Obat masuk per IV infus,
suntikan/injeksi Cefotaxim 600 infus lancar
mg, Kloramfenikol 300 mg,
Mesinthrophil 150 mg,
Dexamethason 3 mg
11.00 1,4 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375oC/recatal
vital Nadi : 96 x/menit
RR : 23 x/menit
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengkaji adanya Tidak terdapat kemerahan
kemerahan pada daerah/bagian ataupun luka lecet pada
tubuh yang tertekan bagian tubuh
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan tenang
hidung
12.00 4 - Memberikan susu 150 Susu masuk per sonde, tidak
CC muntah
13.00 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 38oC/rectal
vital Nadi : 92 x/menit
RR : 27 x/menit
- Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi 40%
masker 4 lt/menit + memberikan
oksigen humidifikasi
16
EVALUASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Waktu Evaluasi Ttd
DP
Selasa 1 S :-
2-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon
13.45 pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu :
378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam
13.45 2 S :-
O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi :
105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi,
isap lendir setiap 30 menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan,
jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit
13.50 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan kompres air biasa
14.00 4 S :-
O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm,
mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus,
terpasang selang sende untuk memasukkan cairan
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
14.00 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
hindari daerah penekanan
Rabu 1 S :-
3-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen terpasang
13.05 infus D5 % untuk 8 tetes, sonde fooding in, kateter in, O2
masker 4 lt/menit, suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25
x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya
PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 98
x/menit, RR : 25 x/menit, sekret keluar kental, suction (+)
setiap 30 menit
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidakefektifan
jalan napas
P : Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan O2 masker 4
17
lt/menit, lakukan suction sesuai kebutuhan
13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit,
tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu
tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan kompres air biasa, jaga lingkungan tetap stabil
13.20 4 S :-
O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang
sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10
kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat,
timbang BB bila memungkinkan
13.25 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada daerah penekanan
Kamis 1 S :-
4-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks
12.05 fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap
cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38 oC/rectal, Nadi :
92 x/menit, RR : 27 x/menit
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya
PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92
x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental.
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit,
lakukan isap lendir sesuai kebutuhan
13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27
x/menit, tubuh teraba panas
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu
tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan intake cairan yang adekuat
13.20 4 S :-
O : Kesadaran somnolent, diet cair + susu, terpasang selang
sonde, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg
A : An. R masih menunjukkan adanya intake nutrisi yang
kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
13.25 5 S :-
O : Kesadaran somnolen, lemah, immobilisasi
18
A : An. R masih beresiko mengalami gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada bagian tubuh yang tertekan
19