IKATAN

 DOKTER  ANAK  INDONESIA  

Unit  Kerja  Koordinasi  ENDOKRINOLOGI  
CLINICAL  PATHWAYS    
DIABETES MELITUS TIPE 1 TANPA KOMPLIKASI (ICD 10: E10.9)
Rawat inap

Nama Pasien: Umur BB.....kg TB.....cm Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : E10.9 Tgl masuk:…………. Tanggal keluar

Jam : Jam
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Hari Tarif
1 2 3 Rawat 4 Rawat 5

Pemeriksaan/ asesmen klinis Anamnesis Klinis dan Klinis dan Klinis dan Klinis dan
lengkap pemeriksa pemeriksa pemeriksa pemeriksa
an fisis an fisis an fisis an fisis
Antropome lengkap lengkap lengkap lengkap
tri (BB dan
TB)\ Observasi Observasi Observasi Observasi
kemampua kemampua kemampua kemampua
Tanda n n n n
vital, tanda orangtua/p orangtua/p orangtua/p orangtua/p
dehidrasi, asien asien asien asien
tanda- untuk cek untuk untuk untuk
tanda GDS suntik suntik suntik
kegawatan sendiri insulin insulin insulin

Medical
record
lengkap
Pemeriksaan Penunjang: GDS vena GDS GDS GDS GDS
GDS kapiler kapiler kapiler kapiler
kapiler 4-7 x/hari 4-7 x/hari 4-7 x/hari 4-7 x/hari
4-7 x/hari
HbA1c
C-peptide
Keton
Urinalisis
AGD
Penanda
autoimun
(GAD, ICA,
IAA)

1
Tindakan: Pengambil Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa
an sampel an GDS an GDS an GDS an GDS
darah kapiler 4- kapiler 4- kapiler 4- kapiler 4-
7x/hari 7x/hari 7x/hari 7x/hari

Obat Insulin R Insulin R Dosis Dosis Dosis

0,5-1 0,5-1 insulin: insulin: insulin:
U/kg/hari U/kg/hari 0,5-1 0,5-1 0,5-1
dibagi 3 dibagi 3 U/kg/hari U/kg/hari U/kg/hari
kali kali dengan dengan dengan
pemberian pemberian regimen: regimen: regimen:
Insulin Insulin Insulin
Premix Premix Premix
(rapid/NPH (rapid/NPH (rapid/NPH
) dibagi 2x ) dibagi 2x ) dibagi 2x
Cairan/TPN pemberian pemberian pemberian

Atau Atau Atau

regimen regimen regimen
basal basal basal
bolus bolus bolus
dengan dengan dengan
insulin long insulin long insulin long
acting acting acting
untuk untuk untuk
basal dan basal dan basal dan
insulin insulin insulin
rapid untuk rapid untuk rapid untuk
bolus bolus bolus
setiap setiap setiap
sebelum sebelum sebelum
makan makan makan

Nutrisi : Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

dengan dengan dengan dengan dengan
berat berat berat berat berat
badan badan badan badan badan
ideal ideal ideal ideal ideal
Mobilisasi: Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Konsultasi Nutrisi Mata

metabolik

2
Hasil (outcome) 1. 1. 1. klinis 1. klinis 1. klinis
orangtua/p orangtua/p stabil stabil stabil
asien asien
mengerti mengerti 2. mengerti 2. mengerti 2. GDS
tentang tentang kegawatda tanda stabil
DM tipe 1 DM tipe 1 ruratan hipoglikemi antara
pada DM a dan cara 100-250
2. klinis 2. klinis tipe 1 mengatasi mg/dL
stabil stabil nya
3. GDS
3. mampu 3. mampu stabil 3. GDS
cek GDS cek GDS antara stabil
sendiri dan suntik 100-250 antara
insulin mg/dL 100-250
sendiri mg/dL

Pendidikan/ Promosi Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi

Kesehatan tentang tentang tentang tentang tentang
DM tipe 1 DM tipe 1 DM tipe 1 DM tipe 1 DM tipe 1
dan cara dan latihan dan dan tanda dan tanda
periksa cara suntik kegawatan hipoglikemi hipoglikemi
GDS insulin yang a dan cara a dan cara
mandiri mandiri mungkin mengatasi mengatasi
terjadi
Rencana perawatan Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat inap Rawat
jalan

Varians:

Ketoasidosis
Hipoglikemia

Nama DPJP
Tanda tangan
Jumlah Biaya
 

3
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
Utama 1. ......
2. ....... 1. Anamnesis dan Edukasi 89.03
2. Pemeriksaan Fisik 89.07
Penyerta 1. ......
3. Pengambilan darah vena 32.99
2. ......
4. Injeksi insulin 99.17
Komplikasi 1. ......
2. ......

Ketua Departemen/ Komite Medik Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian

: