PENILAIAN

DOKUMEN PORTOFOLIO KEPALA SEKOLAH PRESTASI TAHUN 2018

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA

Nama Peserta : ……………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………………….

NO KOMPONEN PORTOFOLIO SKOR

A DOKUMEN PERSYARATAN PERSONAL
(menggunakan rubrik penilaian portofolio)
1 Riwayat Pendidikan (skor maksimal 525)
2 Pendidikan dan Pelatihan (skor maksimal 200)
3. Pengalaman Mengajar (skor maksimal 160)
4 Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran (skor maksimal 160)
a. Perencanaan Pembelajaran
b. Pelaksanaan Pembelajaran
5 Penilaian dari atasan dan Pengawas (penilaian dalam amplop tertutup)
a. Penilaian sebagai guru: (PKG maksimal 56)
b. Penilaian Kinerja Kepala Sekolah oleh Pengawas (maksimal 28)
6 Prestasi Akademik (skor maksimal 160)
a. Lomba Karya Akademik
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
c. Pembimbingan Teman Sejawat
d. Pembimbingan Peserta Didik
7 Karya Pengembangan Profesi (skor maksimal 85)
a. Karya Tulis
b. Penelitian
c. Reviewer buku dan/atau penulissoal UN
d. Media dan Alat Pembelajaran
e. Karya Teknologi Tepat Guna dan Karya Seni (Patung, Kriya, Lukis, Sastra,
Musik, Suara, Tari, dan Karya Seni lainnya)
8 Keikutsertaan dalam forum ilmiah (skor maksimal 62)
9 Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan dan sosial
(skor maksimal 48)
a. Pengalaman organisasi
b. Pengalaman mendapat tugas tambahan
10 Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan (skor maksimal 50)
a. Penghargaan
b. Penugasan di daerah khusus (Daerah Terluar/Terpencil/Tertinggal/
Bencana/Konflik)
JUMLAH SKOR KOMPONEN A .....................
B DOKUMEN INPUT SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
1 Tabel 1 Siswa dan Buku (skor maksimal 4)
- Menunjukkan perkembangan pendaftar calon siswa baru
- Rasio siswa baru: pendaftar
- Rasio siswa: guru
- Rasio buku: siswa
2 Tabel 2 Pengelolaan dan Informasi (skor maksimal 4)
- Dokumen terlampir sesuai dengan daftar pada tabel
JUMLAH SKOR KOMPONEN B ......................
C DOKUMEN ADMINISTRASI SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
1 Dokumen Administrasi Kurikulum 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
2 Dokumen Administrasi Personalia 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
NO KOMPONEN PORTOFOLIO SKOR
3 Dokumen Administrasi Kesiswaan 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
4 Dokumen Administrasi Sarana Prasarana 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
5 Dokumen Administrasi Keuangan 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN C …………………………
D DOKUMEN MANAJEMEN SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
1 Dokumen Kelembagaan 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
2 Dokumen Pengembangan 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
3 Dokumen Pembelajaran 3 tahun terakhir (skor maksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN D ………………………….
E DOKUMEN OUTPUT SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
1 Peringkat prestasi siswa dilihat dari UN (ranking sekolah) 2 tahun terakhir
tingkat Kota (skor maksimal 4)
2 Peringkat prestasi siswa dilihat dari Ujian Sekolah pada 2 tahun terakhir
(skor maksimal 4)
3 Prestasi siswa dalam bidang akademik yang dilihat dari prestasi yang diraih
siswa dalam mengikuti lomba-lomba bidang studi: Matematika, IPA, IPS,
bahasa Indonesia, bahasa Inggris, dll (skor maksimal 4)
4 Prestasi siswa dalam bidang olah raga (skor maksimal 4)
5 Prestasi siswa dalam bidang kesenian (skor maksimal 4)
6 Prestasi siswa dalam bidang ekstrakurikuler (skor maksimal 4)
7 Prestasi guru (skor maksimal 4)
8 Prestasi sekolah dalam bidang sosial, keindahan, dan kebersihan
(skor maksimal 4)
9 Prestasi sekolah dalam bidang inovasi pembelajaran (skor maksimal 4)
10 Penerbitan di sekolah (skor maksimal 4)
11 Publikasi Ilmiah oleh Guru (skor maksimal 4)
12 Akreditasi Sekolah (skor maksimal 4)
13 Penghargaan yang diterima sekolah (skor maksimal 4)
14 Penerapan Sistem Informasi Akademik (skor maksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN E ………………………..
F DOKUMEN OUTCOME SEKOLAH
(Terlampir dokumen bukti fisik)
1 Lulusan yang diterima pada SLTP/SLTA negeri/sederajat yang favorit
(skor maksimal 4)
2 Lulusan yang diterima pada SLTP/SLTA swasta favorit (skor maksimal 4)
3 Lulusan yang tidak diketahui (skor maksimal 4)
JUMLAH SKOR KOMPONEN F …………………….

TOTAL SKOR KOMPONEN A + B + C + D + E + F =

Surabaya, …………………………

Penilai II Penilai I

________________________ ___________________________