Lampiran 3

N A M A : Annisa Anastasya Putri

AKPER PELNI JAKARTA 2020 N I R M : 19002

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2021 Nomor Register : _____________
Ruangan Rawat : - Diagnosa Medis : ______________
Tanggal Dirawat :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Regita
Umur : 20 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Makaliwe RT 11 RW 02
Sumber Informasi :

2. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan dirinya merasa tidak diadili oleh keluarganya

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( √ ) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
c. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( √ ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan a, b dan c :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien
pernah menjadi korban penolakan dengan orang tuanya
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

d. Adakah anggota keluarga yg mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( √) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak mendapat keadilan dari keluarganya

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital : TD : 116/74 N : 98
S : 36 P :
b. Ukur : TB : BB :
c. Keluhan fisik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada dirinya
Masalah Keperawatan : -

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram : Gambarkan
 Jelaskan :
keluarga pasien terdiri dari bapak, ibu dan anak
Masalah Keperawatan : -

b. Konsep diri
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai tubuh bagian mata karena mata
adalah jendela dunia

2) Identitas : Pasien mengatakan bahwa pasien anak satu satunya

3) Peran : Sebagai seorang anak, kakak, dan adik

4) Ideal diri : Pasien mengatakan harapannya bisa menangani masalah
masalah yang ada
5) Harga diri : Pasien mengatakan sering mendapat julukan dari teman sebagai
queen elsa dan perfeksionis

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : dulu ada sekarang tidak ada
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan pernah mengikutin kegiatan bakti sosial, relawan banjir dan panti
jompo
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan jika dengan orang lain tidak ada tetapi jika dengan keluarganya ada
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : Islam

2) Kegiatan ibadah : Sholat di rumah

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Pasien rapih, bersih dan tidak bau
 Masalah Keperawatan : -

b. Pembicaraan
( √ ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren ( )
Apatis
( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Saat berbicara pasien berbicara dengan cepat
Masalah Keperawatan : -

c. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : __________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : -

d. Alam perasaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( √ ) Putus asa
( √ ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mengatakan banyak menghadapi masalah
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

e. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Afek pasien sesuai

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

f. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( √ ) Mudah tersinggung
( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
 Jelaskan : Pasien terlihat kontak mata kurang saat ditanya hubungan
dengan orangtuanya

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

g. Persepsi Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : Pasien tidak mengalami halusinasi

Masalah Keperawatan : -

h. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan : -

i. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -

j. Tingkat Kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
 ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
___________________________________________________
___________________________________________________________________
_
k. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan memori, pasien mengingat semuanya
Masalah Keperawatan : -
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien mampu berhitung

Masalah Keperawatan : -
m. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan : -
n. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan : -

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
 __________________________________________________________________
b. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
__________________________________________________________________
c. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
__________________________________________________________________
d. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
__________________________________________________________________
e. Istirahat dan tidur
( √ ) Tidur siang lama : 13:00 s/d 16:00
( √ ) Tidur malam lama : 19:00 s/d 05:00
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur : -
f. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
__________________________________________________________________

e. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan ( √ ) ( )
Sistem pendukung ( √ ) ( )
h. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( √ )
Menjaga kerapihan rumah ( √ ) ( )
Mencuci pakaian ( √ ) ( )
Pengaturan keuangan ( √ ) ( )
Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja ( √ ) ( )
Transportasi ( √ ) ( )
Lain – lain ( ) ( )
 Jelaskan :
__________________________________________________
___________________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan
________________________________________________

8. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif
( √ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( √ ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya
Jelaskan : pasien mampu berbicara dengan orang lain dan mampu menyelesaikan
masalah
Masalah Keperawatan : -
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
( ) Masalah ekonomi, spesifik
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
( ) Masalah lainnya, spesifik
( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik
Masalah Keperawatan : -

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung ( ) Faktor presipitasi
 ( ) Penyakit fisik ( ) Koping ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya
Masalah Keperawatan : -
11. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Terapi medik : larazepam 2mg ½, risperidon 2mg 2x1, trihexilpenidil 2mg 2x1,
depakote 250mg ER1x1

Jakarta, 16 Juli 2021

Mahasiswa

(Annisa Anastasya Putri)

12. ANALISA DATA
Initial Nama : Regita Ruangan : No. RM : -

TANGGAL / MASALAH
DATA FOKUS
JAM KEPERAWATAN

16/07/2021 DS :
1. Pasien mengatakan tidak memiliki teman
2. Pasien mengatakan sedih
3. Pasien merasa khawatir dan putus asa
4. Pasien mengeluh tidak bisa apa-apa
DO : HARGA DIRI RENDAH
1. Kontak mata kurang
2. Tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang
lain
3. Tampak malas-malasan
4. Pasien tampak lebih suka sendiri

16/07/2021 DS :
1. Pasien mengatakan pernah kuliah diluar
negri
2. Pasien mengatakan hanya bercerita kepada
sepupunya saja
3. Pasien mengatakan jarang ngobrol
DO : ISOLASI SOSIAL
1. Pasien terlihat sering duduk di pojokan
 2. Pasien hanya tampak berdiam diri
3. Pasien tidak dapat memulai percakapan
terlebih dahulu
4. Pasien lebih sering nunduk saat diajak
bicara
5. Pasien terlihat lemas, malas, sedih, dan

tidak bersemangat

13. POHON MASALAH

isolasi sosial

perkembangan masalah
harga diri rendah

ketidakefektifan mekanisme koping

B. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

- Harga diri rendah
- Isolasi Sosial
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke :1
Hari/Tanggal : Jumat, 16 Juli 2021
Nama Klien : Regita
Ruangan :

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
DS :
1. klien mengatakan tidak memiliki teman
2. klien mengatakan sedih,khawatir dan putus asa
3. klien mengeluh tidak bisa apa-apa
DO :
1. Pasien terlihat sering duduk di pojokan
2. Pasien hanya tampak berdiam diri
3. Pasien tidak dapat memulai percakapan terlebih dahulu
4. Pasien lebih sering nunduk saat diajak bicara
5. Pasien terlihat lemas, malas, sedih, dan tidak bersemangat
2. Diagnosa Keperawatan : Harga diri rendah
3. Tujuan Khusus
1. pasien dapat mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2. membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
3. membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan yang dipilih wajar
4. melatih pasien sesuai dengan kemamampuan yang dipilih
5. memberikan pujian yang wajar terhadap kebersihan pasien
6. menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Tindakan Keperawatan :
1. mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
2. membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
3. membantu pasien memilih/menetapkan kegiatan apa yang akan dilatih
4. melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan
kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam terapeutik :
“Selamat pagi Ny R, masih ingat dengan saya?”
b. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan Ny R. Hari ini? Bagaimana tidurnya tadi malam? Ada
keluhan tidak?”
c. Kontrak :
 Topik : “Bagaimana kalau kita bercakap cakap tentang kemampuan dan
kegiatan yang pernah Ny R lakukan? Setelah itu kita akan menilai kegiatan
mana yang masih dapat Ny R lakukan di rumah sakit. Setelah kita nilai, kita
akan pilih 1 kegiatan untuk kita latih.”
Waktu : “berapa lama kira kira kita bisa ngobrol? Ny R maunya berapa menit?
Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?”
2. Fase Kerja :
“Apa saja kemampuan yang kakak miliki? Bagus, apa lagi? Saya buat
daftarnya ya! Apa pula kegiatan rumah tangga yang biasa kakak lakukan?
Bagaimana dengan merapihkan kamar? Menyapu ? Mencuci
piring..............dst.”. “ Wah, bagus sekali ada lima kemampuan dan kegiatan
yang ibu miliki “.
”kakak dari lima kegiatan/kemampuan ini, yang mana yang masih dapat
dikerjakan di rumah sakit ? Coba kita lihat, yang pertama bisakah, yang
kedua.......sampai 5 (misalnya ada 3 yang masih bisa dilakukan). Bagus sekali
ada 3 kegiatan yang masih bisa dikerjakan di rumah sakit ini.
”Sekarang, coba kakak pilih satu kegiatan yang masih bisa dikerjakan di
rumah sakit ini”.” O yang nomor satu, merapihkan tempat tidur?Kalau begitu,
bagaimana kalau sekarang kita latihan merapihkan tempat tidur kakak”. Mari
kita lihat tempat tidur kakak Coba lihat, sudah rapihkah tempat tidurnya?”
“Nah kalau kita mau merapihkan tempat tidur, mari kita pindahkan dulu bantal
dan selimutnya. Bagus ! Sekarang kita angkat spreinya, dan kasurnya kita
balik. ”Nah, sekarang kita pasang lagi spreinya, kita mulai dari arah atas, ya
bagus !. Sekarang sebelah kaki, tarik dan masukkan, lalu sebelah pinggir
masukkan. Sekarang ambil bantal, rapihkan, dan letakkan di sebelah
atas/kepala. Mari kita lipat selimut, nah letakkan sebelah bawah/kaki. Bagus !”
” kakak sudah bisa merapihkan tempat tidur dengan baik sekali. Coba
perhatikan bedakah dengan sebelum dirapikan? Bagus ”
“ Coba kakak lakukan dan jangan lupa memberi tanda MMM (mandiri) kalau
kakak lakukan tanpa disuruh, tulis B (bantuan) jika diingatkan bisa melakukan,
dan ibu (tidak) melakukan.
3. TERMINASI
a. Evaluasi subjektif : “Bagaimana perasaan Ny. R dengan obrolan kita tadi?
Ny. R merasa senang tidak dengan latihan tadi?”
b. Rencana tindak lanjut : “Baik untuk rencana selanjutnya, karena besok
saya tidak disini lagi, Untuk latihan selanjutnya. Akan dilanjutkan oleh perawat
yang bertugas nanti ya Ny. R”
c. Kontrak :
Topik : “Ny. R, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang caranya
berbicara dengan orang lain saat bayangan dan suara-suara itu muncul?
Waktu : “Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 09.30
WIB, bisa?”
Tempat : “Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya?
Sampai jumpa besok.
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Initial Nama : Regita Ruangan : No.RM : ___________
HARI/ NO.DX.
TINDAKAN NAMA/
TGL/ KEP/ EVALUASI
KEPERAWATAN PARAF
JAM SP
1. Mendiskusikan
kemampuan dan
aspek positif
yang dimiliki
pasien
2. Membantu
pasien menilai
kemampuan
yang masih
dapat digunakan
3. Membantu
pasien
memilih/menetap S : Pasien mengatakan
kan kegiatan apa senang belajar kegiatan
yang akan dilatih yang dipraktekan
4. Malatih kemampuan
O : Pasien tampak
yang sudah dipilih dan
senang
menyusun jadwal
pelaksanaan A : Harga Diri Rendah masih
ada
kemampuan yang telah
dilatih dalam rencana P : melakukan kegiatan
Selasa,
29/06/2021 HDR harian sesuai kemampuan pasien