LOG BOOK

PEMBIMBING PUSKESMAS
TAHAP PROFESI
ROTASI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Kelompok :

Pembimbing :

Puskesmas :

Periode : ........................................................

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
 DAFTAR ISI

1. Daftar Nama Mahasiswa/Dokter Muda 1 Lbr

2. Lembar Penilaian Bedsite Teaching 6 Lbr

3. Lembar Penilaian Mini Community Examination (Mini C-Ex) 9 Lbr

4. Rekapitulasi Bedsite Teaching 1 Lbr

5. Nilai Afektif (Etika dan Ruhuddin) 1 Lbr

6. Ketentuan Penghitungan Nilai akhir 1 Lbr

 DAFTAR NAMA DOKTER MUDA

NO NAMA NPM

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 BEDSITE TEACHING I

Tanggal : ..................................

Topik : Manajemen Puskesmas

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

BEDSITE TEACHING II
Tanggal : ..................................

Topik : Posyandu dan Edukasi

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

BEDSITE TEACHING III

Tanggal : ..................................

Topik : UKM dan UKP

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

BEDSITE TEACHING IV

Tanggal : ..................................
Topik : BPJS dan Pembiayaan Puskesmas

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

BEDSITE TEACHING V

Tanggal : ..................................

Topik : Sistem Informasi Puskesmas

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

BEDSITE TEACHING VI

Tanggal : ..................................

Topik : Koordinasi dan advokasi

Nama Pembimbing : ……………………………………….

Tanda Tangan : ………………………………………

Presentan & Partisipan:

Hasil akhir
Nama
No 1 2 3 4 (Rata-rata
Dokter Muda
1-4)
1
2
3

Yang harus dinilai :

1. Kemampuan mempresentasikan topik yang dibahas
2. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan sesuai topik yang dibahas
(keilmuan)
3. Partisipasi selama kegiatan diskusi (kemampuan berkomunikasi dalam
menyampaikan ide yang relevan dan sistematis sesuai topik yang terkait)
4. Kedisiplinan, kerapihan berpakaian, sopan santun

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

 1. Kerapihan penampilan berpakaian
2. Kemampuan berkomunikasi
3. Kemampuan memvisualisasikan materi
4. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
5. Kemampuan penguasaan audience
6. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

7. Kerapihan penampilan berpakaian
8. Kemampuan berkomunikasi
9. Kemampuan memvisualisasikan materi
10. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
11. Kemampuan penguasaan audience
12. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
 64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

13. Kerapihan penampilan berpakaian
14. Kemampuan berkomunikasi
15. Kemampuan memvisualisasikan materi
16. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
17. Kemampuan penguasaan audience
18. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................
 FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

19. Kerapihan penampilan berpakaian
20. Kemampuan berkomunikasi
21. Kemampuan memvisualisasikan materi
22. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
23. Kemampuan penguasaan audience
24. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................
 FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

25. Kerapihan penampilan berpakaian
26. Kemampuan berkomunikasi
27. Kemampuan memvisualisasikan materi
28. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
29. Kemampuan penguasaan audience
30. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :
Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

31. Kerapihan penampilan berpakaian
32. Kemampuan berkomunikasi
33. Kemampuan memvisualisasikan materi
34. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
35. Kemampuan penguasaan audience
36. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

37. Kerapihan penampilan berpakaian
38. Kemampuan berkomunikasi
39. Kemampuan memvisualisasikan materi
40. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
41. Kemampuan penguasaan audience
42. Kemampuan berorganisasi
 RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

43. Kerapihan penampilan berpakaian
44. Kemampuan berkomunikasi
45. Kemampuan memvisualisasikan materi
46. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
47. Kemampuan penguasaan audience
48. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................

FORMULIR MINI COMMUNITY EXAMINATION (Mini C-Ex)

Nama dokter muda :

Penilai :

Tanda tangan :

No Komponen Penilaian Nilai

49. Kerapihan penampilan berpakaian
50. Kemampuan berkomunikasi
51. Kemampuan memvisualisasikan materi
52. Kemampuan menyampaikan pengetahuan yang dimiliki
53. Kemampuan penguasaan audience
54. Kemampuan berorganisasi
RATA-RATA

Skala :
64-67 68-71 72-75 76-79 80-100
B- B B+ A- A

Komentar :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...................................
 REKAPITULASI
BEDSITE TEACHING

No NPM Nama Nilai Bedsite Teaching

1. I II III IV V VI Rata-rata
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pembimbing Puskesmas

( ............................................................ )
 NILAI AFEKTIF (Etika dan Ruhuddin)

No NPM Nama Nilai

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Pembimbing Puskesmas

( ............................................................
)

KETENTUAN PENGHITUNGAN NILAI AKHIR

No Komponen Penilaian Persentase

 1. Diskusi Kelompok
20
Diisi oleh pembimbing utama

Bedsite Teaching
2. 15
 Pembimbing puskesmas
10
 Pembimbing Fammed

Afektif (Etika dan Ruhuddin)

Rata-rata dari penjumlahan nilai pembimbing
3. utama, pembimbing puskesmas, dan pembimbing 5
fammed

4. Mini C-Ex 20

5. Ujian Akhir 30

100
Total

Skala Penilaian :
RANGE HURUF MUTU
≤ 44 E
45 – 55 D
56 – 59 C
60 – 63 C+
64 – 67 B-
68 – 71 B
72- 75 B+
76 – 79 A-
> 80 A

Dokter muda dinyatakan lulus apabila mencapai nilai minimal 68