PT INDOTAMA ANUGRAH

Nomor Dokumen :
LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN Tanggal Terbit :
Revisi :
Penyebab Dasar :
1. Faktor Pribadi, beri tanda pada pilihan-pilihan berikut ini :
☐ Keterbatasan mental ( Takut,pertimbangan kurang,reaksi lambat,ingatan kurang )
☐ Keterbatasan Fisik ( Ukuran,tingkat gerakan,pandangan, pendengaran )
☐ Kurang pengetahuan ( Pengalaman,orientasi,pelatihan awal,atau penyegaran )
☐ Kurang keahlian ( Intruksi awal pendek,prestasi & pelatihan )
☐ Kurang Motivasi ( Disiplin yang jelek,insentif yang kurang memadai )
☐ Stress Fisik ( Cedera, Capek,kesehatan kurang baik,suhu extrim,keterbatasan gerakan )
☐ Stress Mental ( Emosi yang berlebihan,sudah lama berada di lokasi )
☐ Lain-lain.
2. Faktor Pekerja, beri tanda pada pilihan-pilihan berikut ini ;
☐ Pengawasan tidak memadai ( Rencana kerja, intruksi,bimbingan yang tidak memadai )
☐ Pembelian yang tidak memadai ( Spesifikasi,riset,pengamanan simpan barang tidak pada
semestinya )
☐ Pemeliharaan yang tidak memadai ( penjadwalan Service,penyetelan ,kebersihan )
☐ Perkakas peralatan tidak memadai ( Ergonomis, Standar )
☐ Lain-lain.
3. Rencana Perbaikan yang harus dilakukan :

Dilaporkan ( Tim Penyidik Kecelakaan ) Megetahui

Dperiksa ( Pemimpin Unit
1 2 3
Kerja Terkait )
Tanggal

Nama

Jabatan

Tanda Tangan
 PT INDOTAMA ANUGRAH

Nomor Dokumen :
LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN Tanggal Terbit :
Revisi :
Tanggal Kejadian : Lokasi Kejadian :
Nama Korban :

Karyawan / Pekerja : Proyek :

Nama Mandor / Subcont / Bagian : Nama Pekerja yang mengetahui / melihat :

Uraian Kejadian :

Jenis Cidera : Ceklist ( √ ) Jenis Cidera

☐ Luka ☐ Tercabik ☐ Fraktur / Patah
☐ Keseleo ☐ Luka Bakar ☐ Keracunan
☐ Cedera Otot ☐ Lain-lain

Bagian badan yang cidera : ( √ ) bagian cidera

☒ Punggung ☐ Tungkai ☐ Lutut ☐ Leher ☐ Mata
☐ Jari Tangan ☐ Pinggul ☐ Jari Kaki ☐ Kepala ☐ Lengan
☐ Tangan ☐ Kaki ☐ Siku ☐ Bahu ☐ Pergelangan Tangan
☐Pergelangan Kaki ☐ Berhubungan dengan sistem ( Perut,Usus, Paru0paru,Jantung,Syaraf,Dll. )
☐ Lain-lain
Hilang Hari Kerja :
Penyebab Langsung :
1. Kondisi tidak aman beri tanda ( √ ) pada pilihan berikut ini :
☐ Bahan atau peralatan yang tidak aman, Alasannya....
☐ Kondisi tempat kerja yang tidak aman, Alasannya…
☐ Lain-lain, Sebutkan…

2. Tindakan tidak aman beri tanda ( √ ) pada pilihan berikut ini :

☐ Bekerja tanpa wewenang ☐ Bercanda saat bekerja
☐Bekerja tidak sesuai prosedur ☐ Bekerja tidak memakai APD
☐ lain-lain, Sebutkan…