BORANG PKM Melon

Tgl 3/3/2021
1. MEDIK
Ny.Desak Putu Wenten, 45thn, 165cm, 65kg
DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis
Px datang control HT dan cari obat habis, saat ini tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tampak sakit ringan, GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg; N : 80 x/mnt; RR : 18 x/mnt; Tax : 36,6°c
Status General
K/L : Anemia (-/-), Icterus (-/-), Cyanosis (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), Pembesaran
KGB (-/-), JVP + 2 cm H2O
Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular, Murmur (-),S3 Gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesi (+/+), rh (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (-/-), CRT <2 detik
DIAGNOSIS
HT
ISI DATA PENATALAKSANAAN

Amlodipine 1 x 5 mg
KIE : diet rendah garam, olahraga teratur, control lagi 1 bulan
2. BEDAH
Ny.Ni Wayan Tingkes, 43thn, 164cm, 62kg
Anamnesis
Pasien mengeluh ada benjolan di leher bagian depan kiri disadari sejak ± 8 bulan yang
lalu. Awalnya benjolan dikatakan berjumlah satu buah di bagian kanan yang seukuran
kelereng dan tidak mengganggu aktivitas dan makin lama memakin membesar seukuran
telur puyuh. Pasien belum sempat mencoba berobat dari keluhan tersebut. Benjolan
dikatakan tidak nyeri. Keluhan lain seperti tangan gemetar (-), susah tidur(-), demam (-),
peningkatan nafsu makan (-), kesulitan menelan (-), suara serak (-),dada berdebar (-),
keringat dingin (-) dan mudah lelah disangkal pasien.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
KGB (-/-), JVP + 2 cm H2O, Bruits (-/-)
Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (-/-), Tremor (-/-), CRT <2 detik
Status Lokalis
Regio Colli Anterior D et S
I : massa (+) pada lobus kanan , warna massa sesuai dengan warna kulit, sikatrik (-), puncta (-),
bergerak saat menelan (+)
P : Tiroid teraba, single nodul pada lobus kiri dengan diameter 3x2 cm, konsistensi kenyal,
mobile di kulit dan terfiksir di dasar, batas tegas, tepi rata tidak berdungkul-dungkul, nyeri tekan
(-), ikut bergerak saat menelan.
DIAGNOSIS
SNT Non Toxic
Rujuk Sp.B
KIE : bukan merupakan suatu kegawat daruratan, masalah kosmetik, namun
kemungkinan terburuk dapat mengganggu patensi jalan napas
3. MEDIK
Ny.Ni Wayan Sulasmi, 54thn, 162cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri seperti
pegal dan kaku dirasakan tiap pagi, namun seiring digerakan nyeri membaik. Faktor
memperberat tidak ada, faktor memperingan apabila digerakan. Keluhan lainnya pegal
dan terasa agak kebas pada kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Genu D et S
L : Edema (+) ringan, hiperemis (-), sikatrik (-), vulnus (-)
F : NT (+) ringan, krepitasi (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
OA genu D et S

Natrium diclofenak 2x50mg
Omeprazole 1x20 mg
Vitamin B Complex 1x1 tab
KIE : turun kan BB, aktifitas non weight bearing, control lagi 1 minggu jika keluhan
menetap
4. MEDIK
Tn.I Nyoman Suraya, 54thn, 170cm, 75kg

Anamnesis
Px datang mencari surat rujukan untuk control ke Poli jantung, saat ini tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HHD

Rujuk Sp.JP
KIE : diet rendah garam, menghindari aktivitas berat, rutin minum obat agar terkontrol,
segera ke IGD jika terjadi tanda-tanda gagal jantung akut seperti sesak napas, bengkak
pada ekstremitas
5. MEDIK
Ny.Desak Nyoman Alit, 60thn, 165cm, 65kg

Anamnesis
Px datang control HT dan cari obat habis, saat ini tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
6. MEDIK
Tn.I Wayan Pageh, 64thn, 170cm, 65kg

Anamnesis
Px datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini nyeri kepala, pegal dan kebas
pada kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
Vitamin B Complex 1 x 1 tab
Paracetamol 3 x 500 mg
7. MEDIK
Tn.Putu Rama Diarta, 4thn, 112cm, 15kg

Anamnesis
Pasien datang dikeluhkan terdapat luka bopeng pada kaki kiri dan pipi kiri sejak 5 hari
yang lalu, keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, awalnya pasien
mengatakan gatal pada kaki kemudian timbul bintil kecil dan akhirnya menjadi luka
bopeng dan timbul lagi pada kaki kiri, factor memperberat/memperingan (-/-). Keluhan
lain nyeri (+) ringan, demam (-), batuk/pilek (-/-), ruam di area tubuh lain (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Dermatologis
Lokasi : Regio Crural S, Maxilla S.
Effloresensi : Ulkus, multipel, berbatas tegas dengan tepi meninggi, berbentuk bulat,
ukuran lentikuler, disertai papul, krusta, multipel, berbatas tegas, berbentuk bulat, ukuran
milier, distribusi regional.
DIAGNOSIS
Ektima

Paracetamol syr 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 1 ½ cth
CTM 0,1 mg/kg/kali ~ 3 x 2 mg
Neomycin Sulfate Cr 2 x 1 ue
KIE : jaga kebersihan tubuh, control lagi 1 minggu
8. MEDIK
Tn.Nyoman Liyah, 52thn, 163cm, 65kg

Anamnesis
Px datang mencari surat rujukan untuk control ke Sp.JP, saat ini tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tampak sakit sedang, GCS : E4V5M6
Status General
DIAGNOSIS
CHF ec CAD

Rujuk Sp.JP RS BMC
KIE : Menghindari aktivitas berat, rutin minum obat agar terkontrol, segera ke IGD jika
terjadi tanda-tanda gagal jantung akut seperti sesak napas, bengkak pada ekstremitas
9. MEDIK
Tn.Wayan Sangka, 63thn, 168cm, 67kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pegal pada sendi kedua bahu dan kedua kaki,
keluhan dirasakan hilang timbul dan sudah berlangsung lama, keluhan diperberat saat
beraktivitas yang berat, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Atralgia

KIE : olahrag teratur, aktivitas non weight bearing
10. MEDIK
Ny.Gusti Ayu Wilatrini, 25thn, 165cm, 65kg

Anamnesis
Pasien dating dengan keluhan nyeri pada uluhati sejak 20 jam yang lalu, nyeri dirasakan
terus menerus dan seperti tertusuk-tusuk sampai tembus ke punggung kanan, pasien
sudah beberapa kali mengalami keluhan serupa, keluhan diperberat ketika telat makan.
Keluhan lain perut kembung, mual, dan makan sedikit.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium
DIAGNOSIS
Sindrom Dispepsia
Omeprazole 2 x 20 mg
Antacida 3 x 1 tab
Domperidone 3 x 10 mg
KIE : pola makan teratur, kurangi makanan pedas
11. MEDIK
Ny.Nengah Mekar, 60thn, 160cm, 58kg

Anamnesis
Px datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini nyeri kepala, pegal dan kebas
pada kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
12. MEDIK
Ny.Pt Junita, 18thn, 160cm, 63kg

Anamnesis
Pasien dating dengan keluhan nyeri pada uluhati sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan
terus menerus dan seperti tertusuk-tusuk sampai tembus, keluhan timbul saat pasien
merasa lapar, pasien sudah beberapa kali mengalami keluhan serupa, keluhan diperberat
ketika telat makan. Keluhan lain perut kembung, mual, dan makan sedikit.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Sindrom Dispepsia

Antacida 3 x 1 tab
13. BEDAH
Tn.Putu Billy, 4thn, 110cm, 16kg

Anamnesis
Pasien datang dikeluhkan luka pada telapak tangan kiri sejak 30 menit yang lalu setelah
digigit anjing peliharaan sendiri yang baru dibeli 1 hari sebelumnya, nyeri dirasakan terus
menerus, keluhan lain tidak ada, tangan pasien sudah sempat dicuci dengan sabun dan air
mengalir di rumah.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Palmar S
L : vulnus exoriatum (+), perdarahan aktif (-)
F : NT (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Morsum Regio Palmar S

WT
Paracetamol syr 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 2 cth
Amoxicillin 25 mg/kg/kali ~ 3 x 1 ½ cth
Inj VAR I ~ 2 dosis
KIE : observasi anjing peliharaan jika meninggal segera bawa pasien kef askes, tanda-
tanda perburukan, control lagi 1 minggu untuk VAR ke 2
14. BEDAH
Tn.I Kt Ada, 67thn, 170cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
dirasakan terus menerus, pasien memiliki riw Ca Buli sejak 2 tahun yang lalu dan rutin
control ke Pol Urologi, serta memiliki Riwayat BPH post TURP. Pasien datang ke
puskesmas untuk pasang kateter urin setelah konsul dan disarankan oleh dokter Sp.U
sebelum datang kontrol ke Poli Urologi nanti sore. Keluha lain demam (+), mual/muntah
(-/-), nyeri kepala (+), low intake (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tampak sakit berat, GCS : E4V5M6
Status General
Status Urologi
Regio Flank
I : tampak terpasang drain catheter, debris pada area lubang drain, darah (-)
P : NT (+), Nyeri ketok CVA (-/-)
Regio Vesika
I : sikatrik (-), bulging (+), hiperemis (-)
P : Buli teraba penuh, NT (-)
Regio OUE
I : discharge (-), perdarahan (-)
P : NT (-)
Regio Anus
I : tampak massa berdungkul-dungkul menutupi seluruh lubang anus, perdarahan (+), pus (-)
P : massa teraba keras
RT : tidak dilakukan
DIAGNOSIS
Retensi Urine ec Susp BPH dd Massa Intrauretra
Gross Hematuria ec Ca Buli metastase Anorektal
Ca Rectum

Pasang DC  urine keluar + gross hematuria
Rujuk Sp.U RS BMC
KIE : Kontrol balik ke Sp.U
15. BEDAH
Tn.I Nengah Meja, 54thn, 170cm, 75kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan setelah tertusuk paku 30
menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, awalnya pasien sedang
membersihkan Gudang dan tiba-tiba tertusuk paku dan sempat mengeluarkan darah
sedikit, keluhan diperberat saat berjalan, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Plantar Pedis S
L : vulnus ictum (+), perdarahan aktif (-), luka tampak kotor
F : NT (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis S

WT
Explore luka
Inj Tetagam
Amoxicillin 3 x 500 mg
KIE : kontrol lagi 3 hari, jika timbul gejala tetanus segera ke IGD RS
Tgl 4/3/2021
16. MEDIK
Tn.Komang Ari Arya, 19thn, 167cm, 60kg

Anamnesis
Pasien dating dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan terus
menerus setiap hari namun sempat turun dengan minum obat penurun panas, awalnya
pasien merasakan demam, nyeri tenggorok dan batuk saat pulang sekolah, kemudian
pasien sempat berobat ke RS BMC diberikan obat paracetamol, cefadroxil, dan ambroxol
namun sampe saat ini demam belum membaik, saat datang ke pkm demam sudah turun
setelah minum obat paginya, keluhan lain batuk (+), mual/muntah (+/-), gusi berdarah (-),
hidung berdarah (-), nyeri perut (+), BAB kehitaman (-), bercak merah pada kulit (-) .
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 100/80 mmHg; N : 88 x/mnt; RR : 18 x/mnt; Tax : 37,2°C, Rumple Leed (-)
Status General
K/L : Anemia (-/-), Icterus (-/-), Cyanosis (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (+), Pembesaran
DIAGNOSIS
Obs Febris Hari ke 5 ec Susp TFA dd DF dd DHF Grd I

Lanjutkan pengobatan dari dokter sebelumnya
Rujuk ke RS BMC pro cek lab DL
KIE : pola makan teratur, tambah asupan cairan
17. MEDIK
Ny. Ni Md Dwi Mas, 33thn, 162cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan kontrol ke Poli Mata, keluhan saat ini pengelihatan
dirasakan kurang membaik dan ingin ganti kaca mata ke Sp.M, sebelumnya pasien
memiliki Riwayat astigmatisma
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Oftalmologi
Visus : 1/6 // 4/6
Refraksi : Tidak dievaluasi
Palpebra : Normal/normal
Konjungtiva : Jernih/jernih
Sklera : Normal/normal
Kornea : jernih/jernih
BMD : Dalam /dalam
Iris : Bulat regular/bulat regular
Pupil : RP (+)/RP (+)
Lensa : Jernih/jernih
TIO : Tidak dievaluasi
DIAGNOSIS
Astigmatisma ODS

Rujuk Sp.M RS BMC
18. MEDIK
Tn.I Wy Sueta, 50thn, 168cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan untuk kontrol hasil pengobatan hipertiroid ke RS
BMC, keluhan saat ini berdebar (-), sesak napas (-), penurunan BB (+), nafsu makan
meningkat (-), berkeringat dingin (-). Pasien sudah menjalani pengobatan selama 6 bulan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 100/80 mmHg; N : 92 x/mnt; RR : 18 x/mnt; Tax : 36,2°C
Status General
Status Lokalis
I : benjolan, sikatrik (-), puncta (-)
P : Tiroid teraba konsistensi kenyal, batas tegas, tepi rata, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat
menelan, nodul (-)
DIAGNOSIS
Hipertiroid
Rujuk ke Sp.PD RS BMC
19. MEDIK
Ny.Gusti Ayu Md Seken, 58thn, 160cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang control HT dan DM cari obat habis, keluhan saat ini nyeri kepala (-),
kesemutan pada ekstermitas (-), pandangan mata kabur (-), makan minum baik.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Pemeriksaan penunjang
GDA : 158 mg/dl
DIAGNOSIS
HT + DM

Amlodipine 1 x 5 mg
Glibenclamide 1 x 5 mg
KIE : diet rendah garam, olahraga teratur, control lagi 1 bulan, pola makan teratur dengan
diet rendah kalori
20. MEDIK
Ny.AA Rai Tapawati, 74thn, 162cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini pegal dan kebas pada
kedua kaki, nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
21. MEDIK
Ny.Desak Pt Wenten,48 thn, 164cm, 68kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke RS BMC untuk kontrol SNH dan HT, keluhan
saat ini nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-), kelemahan salah satu sisi tubuh (+)
membaik, suara pelo (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Kesadaran : Kompos mentis
Afasia : tidak ada
N. Cranialis : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Motorik :
Tenaga : atas 555/444, bawah 555/444
Tonus : atas normal/meningkat, bawah normal/meningkat
Trofik : atas normal/normal, bawah normal/normal
R. Fisiologis : atas ++/+, bawah ++/+
R. Patologis : atas negatif/negatif, bawah negatif/negatif
DIAGNOSIS
Hemiparesis D ec SNH
HT

Rujuk Sp.S RS BMC
KIE : diet rendah garam, Latihan menggerakan ekstremitas yang masih lemah
22. MEDIK
Ny.Ni Nym Bentir, 62thn, 161cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan untuk kontrol CKD dan HD ke RS BMC, keluhan
saat sesak (-), bengkak pada kelopak mata (-/-), bengkak pada kedua kaki (-/-), nyeri
kepala (-), mual/muntah (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (+/+), CRT <2 detik
DIAGNOSIS
CKD st V on HD

Rujuk Poli Nefrologi RS BMC
KIE : diet rendah garam, diet rendah protein
23. MEDIK
Tn.I Wy Sadia, 73thn, 168cm, 60kg

Anamnesis
kedua kaki, pandangan mata kabur (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 10 mg
24. MEDIK
Ny.Ni Wy Tublen, 90thn, 160cm, 55kg

Anamnesis
Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan lemas sejak 2 jam yang lalu, pasien
lemas seluruh tubuh dirasakan teru-menerus dan tidak membaik, awalnya sejak kemarin
pasien tidak mau makan dan hanya mau minum, tidak ada factor yang memperberat
keluhan, keluhan lain, kedua tangan gemetar, mual/muntah (+/-), pandangan mata kabur
(+), BAK/BAB (+/-), sesak napas (-), batuk (-), keseharian pasien hanya duduk dan
berbaring di kamar, Riwayat penyakit sebelumnya tidak diketahui.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (-/-), CRT <2 detik, tremor +/+
GDA : 68 mg/dl
Rapid Antibodi negatif
DIAGNOSIS
Febri ec Dehirasi
Hipoglikemia Ringan

Loading D5% 300 cc  TD : 100/80, Tax : 36,8, Tremor (-/-), GDA : 92 mg/dl
Gula per oral ~ the manis
BPL
Antacida 3 x 1 tab
KIE : pola makan teratur, tingkatkan intake makan dan minum
Tgl 5/3/2021
25. MEDIK
Tn. WGY, 19thn, 178cm, 69kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan dirasakan terus-menerus, keluhan dirasakan lebih berat saat beraktivitas, awalnya pasien
sempat mengerjakan aktivitas berat bebrapa hari yang lalu kemudia keluhan muncul sejak 2 hari.
Keluhan lain kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-), trauma (-), demam (-), ruam merah (-),
perdarahan gusi atau mimisan (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Myalgia

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
KIE : Minum obat teratur, istirahat yang cukup, hindari mengambil aktivitas berat hingga
keluhan membaik.
26. MEDIK
Ny. PEY, 31thn, 150cm, 62kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mengeluh mulut mencong ke sisi kanan sejak kemarin, keluhan
dirasakan terus menerus, awalnya keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun pagi, pasien
juga mengeluhkan kelopak mata kanan tidak dapat menutup sempurna, mata perih dan keluar air
mata, pasien merasa wajah sebelah kanan tebal, kaku dan sulit digerakan. Sebelum ke PKM
pasien belum sempat berobat. Keluhan lain nyeri seperti disengat listrik atau diiris saat wajah
disentuh (-), pusing berputar (-), ganguan pendengaran (-), penglihatan ganda (-), nyeri telingga
(-), keluar cairan dari telingga (-), suara pelo (-), nyeri kepala berat (-), kelemahan salah satu sisi
anggota gerak (-). Pasien sempat mengalami keluhan serupa 6 bulang yang lalu, sempat berobat
ke sp.S dan sembuh, saat ini pasien ingin mencari surat rujukan ke Sp.S RS BMC untuk
mendapatkan terapi yang sama.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Afasia : tidak ada
N. Cranialis :
N VII
Kerutan dahi : -/+
Sudut mata : turun/normal
Lipatan nasolabial : normal /normal
Kerutan dahi : -/+
Menutup mata -/+
Tersenyum : bibir tertarik ke kiri
Mencucu : bibir terdorong ke arah kanan
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan : tidak dilakukan
N. XII
Lidah saat istirahat : tidak ada deviasi
Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi

Motorik : Dalam batas normal
DIAGNOSIS
Bells Palsy

Rujuk Sp.S RS BMC
KIE : Hindari wajah terpapar udara dingin atau gunakan pelindung wajah, hindari tidur
dilantai/alas tidur yang dingin.
27. MEDIK
Tn. NLSM, 42thn, 162cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan untuk kontrol hasil pengobatan hipertiroid ke RS
BMC, keluhan saat ini berdebar (-), sesak napas (-), penurunan BB (+), nafsu makan
meningkat (-), berkeringat dingin (-). Pasien sudah menjalani pengobatan selama 5 bulan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 130/80 mmHg; N : 88 x/mnt; RR : 18 x/mnt; Tax : 36,2°C
Status General
Status Lokalis
I : benjolan, sikatrik (-), puncta (-)
P : Tiroid teraba konsistensi kenyal, batas tegas, tepi rata, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat
menelan, nodul (-)
DIAGNOSIS
Hipertiroid

Rujuk ke Sp.PD RS BMC
KIE : ikuti pengobatan sesuai anjuran dokter Sp.PD, pengobatan bisa selama 6-9 bulan
28. MEDIK
Ny. GPR, 67thn, 160cm, 58kg

Anamnesis
Pasien datang mencari rujukan ke Sp.PD RS BMC untuk control DM, keluhan saat ini
nyeri kepala (-), kesemutan pada ekstermitas (+), pandangan mata kabur (-), riw nyeri
dada (-), luka lama sembuh pada kaki (-), makan minum baik. Saat ini pasien sedang
dalam pengobatan mengunakan insulin.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
DM

Sp.PD RS BMC
KIE : Pola makan teratur dengan diet rendah kalori
29. MEDIK
Ny. NWM, 70thn, 162cm, 56kg

Anamnesis
kedua kaki, pandangan mata kabur (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
Tgl 6/3/2021
30. MEDIK
Ny. NGAW, 24thn, 165cm, 55kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti
tertusuk dan terasa panas setelah makan, nyeri bertambah berat jika makan makanan asam. Pasien
sudah berulang kali mengalami keluhan serupa. Keluhan lain perut kembung setelah makan (+),
mual/muntah (+/-), muntah darah (-), BAB kehitaman (-). Nafsu makan dan minum menurun.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Sindrom Dispepsia

Antasida 3 x 1 tab
KIE : Minum obat teratur, beri jeda 2 jam antara omeprazole dan antasida, atur pola makan yang
teratur, hindari makanan pedas dan asam.
31. MEDIK
Tn. IWK, 35thn, 155cm, 49kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak satu setengah bulan yang lalu, batuk dirasakan terus
menenur dengan dahak berdahak berwarna kuning-kehijauan. Keluhan diperberat saat pasien
merokok. Sebelumnya pasien sudah sempat berobat namun keluhan tidak membaik. Pasien juga
mengeluhkan sering berkeringat pada malam hari walaupun tidak merasa panas, pasien merasa
semakin kurus sejak satu bulan yang lalu. Keluhan lain sesak (-), pilek (-), riwayat demam (+),
pengecapan/penciuman menurun (-/-). Kemarin pasien sempat ke PKM dan di rujuk ke RS BMC
untul melakukan x-ray dikatakan ada gambaran infeksi, pemeriksaan dahak juga dikatakan hasil
(+) dan dikembalika ke PKM untuk melanjutkan pengobatan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Pulmo : suara nafas vesi (+/+), rh (+/+), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Infiltrate pada apex hingga parahiler kanan dan parahiler kiri
Kesan : TB Paru
Sputum BTA : positif
DIAGNOSIS
TB Paru

4KDT Kategori 1 ~ 1 x 3 KDT
KIE : Cara minum obat 3 paket setiap hari sesuai BB selama 2 bulan fase intensif, efek
samping OAT, edukasi istri pasien sebagai PMO, segera ke faskes jika timbul efek samping obat
yang berat, edukasi hiegine mengenai ventilasi rumah, alat makan, dan etika batuk.
32. MEDIK
Tn. IMS, 48thn, 170cm, 57kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan silau pada mata kanan sejak 4 hari yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus, keluhan dirasakan lebih berat saat terkena cahaya, awalnya mata kanan terkena
daun tanaman, kemudian sejak 2 hari pasien merasa ada warna putih pada bagian hitam mata dan
silau saat terkena cahaya. Keluhan lain penurunan penglihatan (+), nyeri (-), mata merah (-),
keluar air mata terus-menerus (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Oftalmologi
Visus : 1/~ // 6/6
Kornea : infiltrate (+)/jernih
BMD : Dalam /dalam
Lensa : Sulit dievaluasi /jernih
Shadow test : Tidak dievaluasi
DIAGNOSIS
OD Keratitis
Gentamicin ED 3 x 1 tetes
KIE : Menjelaskan diagnosa pasien yaitu infeksi pada kornea mata yang disebabkan goresan
tanaman tersebut, kontrol ke PKM jika keluhan memberat, kontrol rutin ke PKM untuk cek
tekanan darah
33. MEDIK
Tn. IWP, 62thn, 164cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini nyeri kepala, pegal dan
pada kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
34. MEDIK
Ny. NKCM, 45thn, 162cm, 63kg

Anamnesis
pada kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
35. BEDAH
Tn. INM, 54thn, 170cm, 75kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan setelah tertusuk paku 2 hari
yag lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, awalnya pasien sedang
sedikit, keluhan diperberat saat berjalan, pasien sudah sempat dirawat luka di PKM,
keluhan saat ini nyeri (+) ringan, demam (-) .
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
L : vulnus ictum (+) post explorasi, perdarahan aktif (-), pus (-)
F : NT (+) ringan
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
WT
36. BEDAH
Tn. SKWP, 12thn, 145cm, 42kg

Anamnesis
Pasien datang untuk inj VAR II setelah luka pada kaki digigit anjing peliharaan sendiri 1
minggu yang lalu, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Pedis S
L : vulnus exoriatum (+) membaik, perdarahan aktif (-)
F : NT (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Morsum Regio Pedis S + Post VAR I

WT
Inj VAR II ~ 1 dosis
KIE : observasi anjing peliharaan sampai hari ke 10 jika meninggal segera bawa pasien
ke faskes
Tgl 8/3/2021
37. MEDIK
Tn. IWS, 64th, 169cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan control ke Sp.P RS Family Husada dengan diagnose Status
Asmatikus. Pasien memiliki riwayat Asma sejak kecil namun tidak dalam control pengobatan, 4
bulan lalu pasien mengalami serangan sesak hingga tidak mampu bicara dan lemas kemudian
pasien di bawa ke IGD dan di rawat oleh Sp.P di RS Family Husada. Keluhan saat ini pasien
masih merasakan sedikit sesak.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Status Asmatikus

Rujuk Sp.PD RS BMC untuk mendapatkan rujukan ke Sp.P RS Family Husada
KIE : Minum obat teratur, istirahat yang cukup, hindari mengambil aktivitas berat hingga
keluhan membaik.
38. MEDIK
Tn. INK, 70 th, 168cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang diantar anaknya untuk mencari rujukan kontrol ke RSJ Prov. Bali dengan diagnose
Skizofrenia Paranoid karena obat sudah habis. Saat ini pasien masih hanya berdiam diri,
kebutuhan makan dan mandi masih dibantu, namun tidak menunjukan gejala yang
mebahayakan seperti mengamuk dan berontak saat di rumah. Keluhan lain kedua tangan pasien
sering gemetar, dan berjalan agak lambat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Skizofrenia Paranoid

Rujuk RSJ Prov. Bali
KIE : Minum obat teratur, pantau perubahan perilaku, jika terdapat gejala efek samping
pengobatan yang berat seperti penurunan kesadaran, demam tinggi, kejang/kaku pada seluruh
tubuh segera bawa pasien ke IGD RS.
39. MEDIK
Tn. IPS, 17th, 165cm, 58kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan kencing bernanah sejak 3 hari, keluhan dirasakan terus-menerus,
nanah berwarna putih kekuningan, awalnya 1 minggu yang lalu pasien sempat berhubungan
dengan PSK bersama teman-temannya, kemudian sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan
kencing bernanah dan nyeri, nyeri dirasakan lebih berat saat pasien akan BAK, sebelumnya
pasien belum sempat berobat. Keluhan lain nyeri pada penis (+), nyeri kencing (+), demam (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Penis
I : hiperemis (+), saat ditekan tampak sedikit discharge keputihan keluar dari OUE
P : NT (+)
DIAGNOSIS
Gonorrhea

KIE : Besok pagi kembali ke faskes I untuk mencari surat rujukan ke Sp.KK, hindari aktivitas
seks bebas, ajak teman yg ikut diajak berhubungan seks untuk ikut berobat, jika berhubungan
gunakan kondom, jaga kebersihan genital.
Tgl 10/3/2021
40. MEDIK
Tn. IWNY, 68thn, 168cm, 63kg

Anamnesis
pada kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

41. MEDIK
Tn. IGPB, 72thn, 169cm, 64kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke RS BMC untuk kontrol SNH, keluhan saat ini
nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-), kelemahan salah satu sisi tubuh (+) membaik,
suara pelo (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Afasia : tidak ada
Motorik :
Tonus : atas meningkat/normal, bawah meningkat/normal
R. Fisiologis : atas +/++, bawah +/++
DIAGNOSIS
SNH

Rujuk Sp.S RS BMC
42. MEDIK
Ny. NND, 50thn, 162cm, 63kg

Anamnesis
Pasien datang membawa hasil lab dari prodia setelah disarankan saat cek up lansia,
kemudian pasien disarankan berobat ke faskes I karena hasil lab yang abnormal, pasien
memiliki riwayat HT namun sudah 1 tahun tidak melanjutkan pengobatan, keluhan pasien
saat ini hanya pegal pada kedua kaki, nyeri kepala (-), riwayat nyeri dada (-), pandangan
mata kabur (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Kolesterol total : 267 (H)
LDL : 193 (H)
HDL : 56
Trigliserida : 141
Ureum : 17
Creatinin 0,79
DIAGNOSIS
Dislipidemia
HT

Simvastatin 1 x 20 mg
KIE : diet rendah garam, diet rendah lemak, olahraga teratur, control lagi 1 bulan
43. MEDIK
Tn. IWM, 60thn, 168cm, 64kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke RS BMC untuk kontrol ke Sp.S dengan
membawa hasil x-Ray Th-L. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 3 bulan yang lalu,
nyeri dirasakan di pinggang bagian tengah, dirasakan terus-menerus seperti tertusuk,
dirasakan memberat saat beraktivitas dan membawa beban, keluhan lain kesemutan pada
kedua kaki (-), kelemahan pada salah satu sisi ekstremitas (-), BAB/BAK masih normal.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Motorik :
Tonus : atas meningkat/normal, bawah meningkat/normal
R. Fisiologis : atas +/++, bawah +/++
R. Patologis : atas negatif/negatif, bawah negatif/negative
Laseque : -/-
Foto Th-L : Spondylisthesis L4-5, Spondylosis Th12-L4
DIAGNOSIS
Spondylisthesis L4-5
Spondylosis Th12-L4

Rujuk Sp.S RS BMC
KIE : Mengindari aktivitas mengangkat beban, istirahat yang cukup
44. MEDIK
Tn. INS, 67thn, 166cm, 61kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sering BAK sejak 3 bulan yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus dan dirasakan lebih sering BAK saat malam hari, tidak ada faktor
memperberat keluhan, pasien juga tidak mengetahui bagaimana awalnya keluhan terjadi,
pasien juga mengeluhkan sering haus, BB dirasakan menurun namun tidak sempat di
ukur, kadang kesemutan dan pegal pada kedua kaki, kedua lutut dirasakan nyeri, perut
kembung saat setelah makan, mual, dan nyeri ulu hati. Keluhan lain sering merasa lapar
(-), riwayat nyeri dada (-), gangguan pengelihatan (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (+) Epigastrium
Status Lokalis
Regio Genu D et S
L : Edema (-), jejas (-), eritema (-)
M : ROM (+) aktif
GDA : 194
DIAGNOSIS
Obs Hiperglikemia ec Susp DM dd Stress Metabolik
S. Dispepsia
OA Genu D et S

Planning : Cek GDP dan GD2PP (12/3/2021) untuk rencana pengobatan selanjutnya
KIE : diet rendah kalori, olahraga teratur, olahraga non weight bearing
45. MEDIK
Tn. IDPR, 71thn, 171cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan kontrol ke Poli Mata untuk Tindakan pembedahan
katarak pada mata kiri, keluhan saat ini pengelihatan pada mata kiri dirasakan kurang
membaik seperti berkabut dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, keluhan dirasakan teru-
menerus dan makin memburuk, sebelumnya pasien sudah sempat ke Poli Mata dan akan
dilakukan tindakan pembedahan, keluhan lain mata merah (-), nyeri pada mata (-),
pengelihatan dirasakan turun mendakak (-). 1 tahun yang lalu pasien sudah sempat
operasi katarak pada mata kanan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Oftalmologi
Visus : Tidak dievaluasi
Kornea : arkus senilis (+)/arkus senilis (+)
BMD : Dalam /dalam
Lensa : IOL/keruh
Shadow test : +/+
DIAGNOSIS
OS Katarak Senilis Imatur
OD IOL

Rujuk Sp.M RS BMC
46. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada uluhati sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan
terus menerus dan seperti tertusuk-tusuk, keluhan timbul saat pasien merasa lapar, pasien
sudah beberapa kali mengalami keluhan serupa, keluhan diperberat ketika telat makan.
Keluhan lain perut kembung, mual, dan makan sedikit.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Sindrom Dispepsia

Antacida 3 x 1 tab
KIE : pola makan teratur, kurangi makanan pedas, kopi dan alkohol
47. MEDIK
Tn. IWJ, 30thn, 168cm, 63kg

Anamnesis
Pasien dating dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus
menerus dan sempat turun dengan minum obat penurun panas, tidak ada faktor yang
memperberat keluhan, awalnya keluha timbul setelah pasien bepergian memancing
dengan temannya. Keluhan lain batuk (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (+), penciuman
dan perasa lidah dirasakan menurun (+/+), sesak (-). Sejak dibebas tugaskan dari
pekerjaan pasien sering berkumpul dengan teman-temannya.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Anosmia ec Probable Covid-19 dd TFA

Ambroxlol syr 3 x 1 cth
CTM 3 x 4 mg
Rapid Antigen mandiri ke RS BMC untuk tatalaksana selanjutnya
KIE :
- Isolasi mandiri di rumah, selama di rumah selalu menggunakan masker ketika keluar
kamar/berinteraksi dengan anggota keluarga
- Rajin mencuci tangan dengan sabun/hand sanitizer
- Jaga jarak dengan keluarga, kamar tidur sendiri terpisah, jika bisa kamar mandi dan alat mandi
terpisah, alat makan-minum terpisah dan segera dicuci, pakaian bekas pakai dicuci terpisah
dengan anggota keluarga lainnya
- Hal tersebut juga berlaku pada anggota keluarga lainnya, jika anggota keluarga lain ada
mengalami keluhan serupa segera memeriksakan diri ke faskes
- Pasien berjemur matahari minimal sekitar 10-15 menit setiap hari sebelum jam 9 pagi
48. BEDAH
Tn. IWS, 58thn, 170cm, 72kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan setelah terjatuh di rumah 30 menit
yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan diperberat saat
berjalan, awalnya pasien jatuh di rumah kemudian kakinya membentur sudut tangga, luka
mengeluarkan banyak darah, luka ditutup dengan kain kemudian pasien di bawa ke
puskesmas, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Crural D
L : vulnus appertum (+) ukuran 1 x 2 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (+), luka tampak
kotor, buble fat (-), deformitas (-)
F : NT (+), krepitasi (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Crural D

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
KIE : kontrol lagi 3 hari, rawat luka di rumah dengan bersih, luka jangan sampai basah
49. BEDAH
Tn. PB, 4thn, 110cm, 16kg

Anamnesis
Pasien datang untuk inj VAR II setelah luka pada telapak tangan kiri digigit anjing
peliharaan sendiri 1 minggu yang lalu, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Palmar S
L : vulnus exoriatum (+) membaik, perdarahan aktif (-)
F : NT (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Morsum Regio Palmar S + Post VAR I
WT
Inj VAR II ~ 1 dosis
KIE : observasi anjing peliharaan sampai hari ke 10 jika meninggal segera bawa pasien
ke faskes
Tgl 13/3/2021
50. OBGYN
Ny. KS, 28thn, 164cm, 82kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus hingga pasien sulit makan dan lebih nyaman minum air saja, muntah
sebanyak 5 kali dalam 1 hari, keluhan diperberat saat pasien makan, keluhan lain nyeri
ulu hati (+), lemas (-), pusing (-). Saat ini pasien sedang hamil dan rutin control ke
puskesmas dan Sp.OG, selama control kehamilan pasien tidak ada masalah.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan tidak dievaluasi
Status Ginekologi
HPHT : 11/2/2020
TP USG : 18/3/2021
Abdomen : Distensi (-), BU kesan normal
Vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS
G1P0000 39 Minggu 2 Hari T/H, Emesis Gravidarum

Ondancentron 3 x 8 mg
Antacida 3 x 1 tab
KIE : pola makan teratur, kurangi makanan pedas, Asam Folat, Vitamin C dan SF
dilanjutkan
51. MEDIK
Tn. IKD, 5thn, 120cm, 19kg

Anamnesis
Pasien datang dikeluhkan nyeri pada tangan kiri setelah disengat lebah sejak 1 hari yang
lalu, nyeri dirasakan teru-menerus seperti tertusuk, tidak ada yang memperberat keluhan,
awalnya pasien sedang bermain di luar kemudia pasien menangis karna disengat lebah,
ibu pasien sempat mengobatin keluhan dengan mengoleskan minyak goreng namum
keluhan tidak membaik, keluhan lain ruam seluruh tubuh (-), mata dan bibir bengkak (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Palmar S
L : vulnus punctum insect (+), edema (+) minimal, perdarahan aktif (-)
F : NT (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Insect Bite

CTM 0,1 mg/kg/kali ~ 3 x 2 mg
Hidrokortison 2,5% Cr 2 x 1 ue
KIE : Jika terdapat gejala bengkak pada mata dan bibir, sesak napas segera bawa pasien
ke IGD RS
52. BEDAH
Tn. IBMA, 31thn, 165cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan kiri sejak 3 hari yang lalu,
keluhan dirasakan terus-menerus seperti tertusuk sehingga mengganggu pekerjaan pasien,
keluhan diperberat saat pasien mengangkat barang, awalnya keluhan timbul setelah
pasien pulang kerja, pasien bekerja di stasiun pengisian gas LPG sehingga pasien sering
mengangkat beban. Keluhan lain kesemutan pada jari-jari tangan (-), nyeri menjalar
hingga ke jari tangan (-). Pasien memiliki Riwayat operasi pada pergelangan tangan kiri
karena kecelakaan sepeda motor 5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Wrist S
L : sikatrik (+), jejas (-), deformitas (-)
F : NT (+) ringan, Tinel sign (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Strain Wrist S

Eperisone 3 x 50 mg
KIE : istirahatkan anggota gerak yang sakit, hindari mengangkat beban
53. MEDIK
Ny. NNB, 64thn, 164cm, 75kg
Anamnesis
kebas pada kedua kaki, pandangan mata kabur (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Captopril 1 x 25 mg
54. MEDIK
Tn. IWP, 60thn, 168cm, 68kg

Anamnesis
kebas pada kedua kaki, pandangan mata kabur (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
55. BEDAH
Tn. IKT, 70thn, 170cm, 72kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah terkena kayu 3 jam yang lalu,
nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan diperberat saat berjalan, awalnya
pasien bekerja kemudian pasien jatuh dan kakinya membentur sudut meja kayu yang
tajam dan kotor, luka mengeluarkan banyak darah dan diobatin dengan obat china sampai
perdarahan berkurang, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Crural S
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Crural S

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
56. BEDAH

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari tangan kanan setelah terjatuh dari sepeda
30 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan diperberat
saat tangan digerakan, awalnya pasien pulang mengendarai sepeda dari pura kemudian
pasien terjatuh dan luka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas,
keluhan lain tidak ada. Pasien memiliki riwayat hipertensi namun dengan pengobatan
yang tidak rutin.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Digiti II Manus D
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 2 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (+), luka tampak
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Digiti II Manus D

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
16/3/21
57. BEDAH

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan setelah terjatuh di rumah 30 menit
yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan diperberat saat kaki
digerakan, awalnya pasien berjalan ke dapur kemudian pasien terjatuh membentur sudut
bangunan dan timbul luka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas,
keluhan lain penurunan kesadaran (-), cedera kepala (-), mual/muntah (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Crural D
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 2 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), buble fat (-),
deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Crural D

WT
Wound Hecting
58. BEDAH
Tn. NP, 50thn, 168cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada wajah, tangan dan kaki setelah terjatuh dari
sepeda motor 40 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan
diperberat saat tangan dan kaki digerakan, awalnya pasien megendarai sepeda motor
kemudian jatuh terpeleset saat mengrem mendadak di jalanan berpasir kemudia timbul
luka lecet dan luka terbuka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas,
keluhan lain penurunan kesadaran (-), cedera kepala (+), mual/muntah (-/-). Pasien
memiliki riwayat sering nyeri ulu hati.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Temporal D
kotor, buble fat (-), deformitas (-), edema (+)
M : ROM (+) aktif
Regio Upper Arm D

L : multiple vulnus excoriatum, perdarahan aktif (-), bone exposed (-), luka tampak kotor, buble
fat (-), deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
Regio Lower Leg D
L : multiple vulnus excoriatum, perdarahan aktif (-), bone exposed (-), luka tampak kotor, buble
fat (-), deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Temporal D, Multipel Vulnus Excoriatum

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
Metil Prednisolon 3 x 4 mg
KIE : kontrol lagi 3 hari, rawat luka di rumah dengan bersih, luka jangan sampai basah,
jika terdapat tanda peningkatan TIK seperti penurunan kesadaran, mual muntah, nyeri
kepala berat, kejang segera bawa pasien ke IGD RS.
59. BEDAH
Ny. NNNA, 30thn, 162cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak tangan kanan setelah terkena pecahan
piring 30 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan
diperberat saat tangan digerakan, awalnya pasien mempersihkan pecahan piring di dapur
dan tangan pasien tergores kemudian timbul luka luka mengeluarkan darah, pasien
langsung di bawa ke puskesmas, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 130/80 mmHg; N : 88 x/mnt; RR : 20 x/mnt; Tax : 36°c
Status General
Status Lokalis
Regio Palmar Manus D
L : vulnus laceratum (+) ukuran 0,2 x 1 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Palmar Manus D

WT
Wound Hecting
19/3/21
60. MEDIK
Tn. IWM, 52thn, 163cm, 75kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan terdapat benda asing pada kedua mata sejak 2 jam yang
lalu, keluhan dirasakan terus-menerus seperti ada yang mengganjal pada kedua mata
pasien, keluhan diperberat saat pasien mengedipkan mata, awalnya saat mengendarai
sepeda motor pasien merasa ada sesuatu yang menempel pada kedua bola matanya seperti
terkena debu, kemudia di rumah pasien membersihkan kedua matanya dengan air dan
kapas, namun keluhan malah dirasakan memburuk hingga kedua mata pasien menjadi
merah. Keluhan lain nyeri (+), mata merah (+), silau (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Oftalmologi
Visus : Tidak dievaluasi
Konjungtiva : hiperemis/hiperemis, tampak corpal serat kapas ODS
BMD : Dalam /dalam
Lensa : jernih/jernih
DIAGNOSIS
ODS Corpus Alienum Serat Kapas + Conjuntivitis

Irigasi dengan spuite dan NaCl 0.9% + Ekstraksi Corpal serat kapas dengan cotton bud
Cendo Xitrol 6 x 2 tetes
KIE : control lagi 3 hari, jangan kucek kedua mata, hindari mata dari paparan debu, jika
berkendara gunakan helm dengan kaca.
61. BEDAH
Tn. KM, 35thn, 167cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari tangan kiri setelah terkena sabit 30 menit
yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan diperberat saat tangan
digerakan, awalnya pasien sedang mebas rumput di sawah dengan sabit kemudian kepala
sabit terlepas dan mengenai tangan kiri sehingga timbul luka mengeluarkan darah, pasien
langsung di bawa ke puskesmas, keluhan lain tidak ada. Pasien memiliki riwayat sering
mengalami gangguan asam lambung
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Digiti I Manus S
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 3 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (+), luka tampak
kotor, buble fat (-), fraktur (-), deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Digiti I Manus S

WT
Wound Hecting
Tetagam tidak tersedia
Metronidazole 4 x 500 mg
Antasida 3 x 1 tab
62. BEDAH
Tn. IKG, 75thn, 162cm, 55kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala belakang bagian kanan setelah terjatuh
di rumah 30 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, awalnya
pasien berjalan menuruni tangga bangunan kemudian jatuh terpeleset sehingga timbul
luka terbuka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas, keluhan lain
penurunan kesadaran (-), cedera kepala (+), mual/muntah (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Occipital D
I : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 3 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), buble fat (-),
deformitas (-)
P : NT (+), krepitasi (-)
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Occipital D

WT
Wound Hecting
22/3/2021
63. MEDIK
Tn. IKK, 56thn, 165cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke Sp.PD RS BMC dengan diagnose Sirosis Hepatis.
Keluhan pasien saat ini nyeri pada perut kanan atas, nyeri sudah dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, tidak ada faktor yang
memperberat keluhan, awalnya 6 bulan yang lalu pasien sakit kuning kemudia dibawa ke
IGD RS dan didiagnosa Sirosis Hepatis, hingga saat ini pasien masih rutin minum obat
yang di dapat dari Sp.PD. Keluhan lain muntah darah (-), BAB kehitaman/berdarah (-/-),
nyeri ulu hati (-), sesak (-), mual/muntah (+/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
KGB (-/-), JVP + 2 cm H2O, spider nevi (-)
Thorax : Spider nevi (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, Murmur (-),S3 Gallop (-)
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (+) kanan atas, hepar dan lien tidak teraba, vena
collateral (-)
Ekstremitas : Hangat (+/+), Edema (-/-), CRT <2 detik, eritema palmaris (+/+)
DIAGNOSIS
Sirosis Hepatis

Rujuk Sp.PD RS BMC
KIE : rutin minum obat
64. MEDIK
Tn. KL, 70thn, 167cm, 62kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke RS BMC untuk kontrol SH dan HT, keluhan saat
ini nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-), kelemahan salah satu sisi tubuh (+)
membaik, suara pelo (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Afasia : tidak ada
Motorik :
Tonus : atas normal/meningkat, bawah normal/meningkat
R. Fisiologis : atas ++/+, bawah ++/+
DIAGNOSIS
Hemiparesis S ec SH
HT

Rujuk Sp.S RS BMC
65. MEDIK
Ny. KR, 53thn, 163cm, 75kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan kontrol ke Poli Mata denga diagnosa OS Glaukoma
Absolute, keluhan saat ini pengelihatan pada mata kiri masih dirasakan menurun sejak 1
bulan yang lalu, keluhan dirasakan teru-menerus dan makin memburuk sejak 1 minggu,
sebelumnya pasien sudah sering ke Poli Mata untuk berobat, keluhan lain mata merah
(+), nyeri pada mata (+), pengelihatan dirasakan turun mendakak (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Oftalmologi
Visus : 4/6 // 1/60
Palpebra : Normal/jernih
Konjungtiva : Jernih/hiperemis
Sklera : Normal/hiperemis
BMD : Dalam /dangkal
Lensa : jernih/jernih
TIO : TN/TN +3
DIAGNOSIS
OS Glaukoma Absolute

Rujuk Sp.M RS BMC
66. MEDIK
By. NWM, 1bln, 55cm, 3,7kg

Anamnesis
Pasien datang dibawa orang tuanya untuk mencari surat rujukan ke Sp.A RS BMC untuk
dilakukan fototerapi, pasien dikeluhkan kuning sejak lahir hingga daerah dada, keluhan
dirasakan terus-menerus dan tidak mau membaik dengan mingkuti anjuran dokter untuk
memjemur pasien setiap pagi hari. Kemudian pasien di bawa ke Sp.A dan disarankan ke
rumah sakit untuk dilakukan fototerapi dan cek enzim hepar karena dicurigai mengalami
gangguan pada saluran empedu. Keluhan lain demam (-), sesak (-), gagal tumbuh (-),
muntah (-), gelisah (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Pasien dikatakan sudah BAB
dan BAK. Pasien lahir pervaginam di RS pada usia kehamilan 38 minggu. Berat badan
lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm dan lingkar kepala 34 cm. sejak lahir hingga saat
ini pasien hanya diberikan ASI dengan frekuensi menyusui sudah lebih dari 8 kali dalam
sehari, dan pasien menetek dengan kuat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
N : 150 x/mnt; RR : 42 x/mnt; Tax : 36,8°c
Status General
K/L : Normosepali, UUK/UUB terbuka datar, Anemia (-/-), Icterus (-/-), Mata cowong (-/-),
Cyanosis (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), Pembesaran KGB (-/-)
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat
Kulit : Kuning (+) Kramer 3
DIAGNOSIS
Ikterus Neonatorum ec Susp Hidrops GB dd BMJ

Rujuk Sp.A RS BMC
KIE : ikuti pengobatan sesuai saran Sp.A
67. MEDIK
Tn. KTW, 22thn, 165cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu, keluhan
dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan dirasakan lebih ringan Ketika minum
air hangat, sebelumnya pasien belum sempat berobat, keluhan lain demam (+),
batuk/pilek (-/-), penurunan penciuman/perasa lidah (-/-), diare (-), nyeri kepala (-), nyeri
otot (-), sesak napas (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Faringitis Akut

Cefadroxil 2 x 500 mg
KIE :
- Jika terdapat keluhan sesak, penciuman hidung dan perasa lidah menurun segera ke faskes
untuk Rapid Antigen
- Selalu menggunakan masker dan jaga jarak ketika berinteraksi dengan anggota keluarga atau
orang lain
68. MEDIK
Ny. NNS, 51thn, 162cm, 65kg

Anamnesis
kedua kaki, nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

69. MEDIK
Ny. NNK, 76thn, 168cm, 63kg

Anamnesis
Px datang mencari surat rujukan untuk control ke Sp.JP, keluhan saat ini sesak ketika
berjalan cepat, berjalan jauh, menaiki tangga namun pasien masih bisa melakukan
aktivitas harian di rumah seperti mandi, berjalan ke dapur dll, sesak saat tidur (-),
bengkak pada kedua kaki (-/-), pasien memilki Riwayat serangan jantung ± 5 tahun yang
lalu.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tampak sakit sedang, GCS : E4V5M6
Status General
DIAGNOSIS
CHF ec CAD

Rujuk Sp.JP RS BMC
KIE : Menghindari aktivitas berat, rutin minum obat agar terkontrol, segera ke IGD jika
terjadi tanda-tanda gagal jantung akut seperti sesak napas, bengkak pada ekstremitas
70. MEDIK
By. NNKA, 2bln, 57cm, 5kg

Anamnesis
Pasien datang dibawa orang tuanya untuk mencari surat rujukan ke Sp.A RS BMC untuk
dilakukan fototerapi, pasien dikeluhkan kuning sejak 1 minggu yang lalu, keluhan
dirasakan terus-menerus dan tidak mau membaik. Pasien sempat di bawa ke Sp.A dan
disarankan ke rumah sakit untuk dilakukan fototerapi dan dilakukan pemeriksaan lab.
Pada usia 3 hari pasien sempat kuning dan sudah sering di jemur saat pagi hari tidak mau
membaik kemudian pasien di fototerapi di RS dan sempat sembuh, namun saat ini pasien
kembali kuning. Keluhan lain demam (-), sesak (-), gagal tumbuh (-), muntah (-), gelisah
(-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Pasien dikatakan sudah BAB dan BAK. Pasien
lahir pervaginam di RS pada usia kehamilan 37 minggu. Berat badan lahir 3300 gram,
panjang badan 51 cm dan lingkar kepala 34 cm. sejak lahir hingga saat ini pasien hanya
diberikan ASI dengan frekuensi menyusui sudah lebih dari 8 kali dalam sehari, dan
pasien menetek dengan kuat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
N : 140 x/mnt; RR : 40 x/mnt; Tax : 36,5°c
Status General
K/L : Normosepali, UUK/UUB terbuka datar, Anemia (-/-), Icterus (-/-), Mata cowong (-/-),
Cyanosis (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), Pembesaran KGB (-/-)
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat
Kulit : Kuning (+) Kramer 4
DIAGNOSIS
Ikterus Neonatorum ec Susp BMJ

Rujuk Sp.A RS BMC
KIE : ikuti pengobatan sesuai saran Sp.A
71. MEDIK
Ny. LDI, 20thn, 160cm, 58kg

Anamnesis
Pasien datang datang mencari surat rujukan control ke Poli KK RS Sanjiwani untuk
melanjutkan Fototerapi UVB. Sebelumnya pasien mengeluhkan timbul bercak putih pada
kulit bagian leher belakang sejak 5 tahun yang lalu, kemudian menyebar hingga ke bahu,
punggu, dan dada. Bercak dirasakan tidak nyeri, dan tidak ada penurunan sensasi
sentuhan. Hingga saat ini pasien masih rutin untuk melakukan fototerapi UVB di RS
Sanjiwani dan keluhan sudah dirasakan mebaik. Saat ini pasien tidak ada keluhan lain
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Dermatologis
Lokasi : Colli Posterior, Upper limb D et S, Trunkus Ante-posterior
Effloresensi : Makula depigmentasi, multipel, berbatas tegas, berbentuk bulat hingga
geografika, ukuran lentikuler hingga plakat, distribusi regional.
DIAGNOSIS
Vitiligo

Rujuk Poli Kulit RS BMC
KIE : Ikuti pengobatan sesuai anjuran dokter Sp.KK
72. MEDIK
Tn. S, 64thn, 167cm, 65kg

Anamnesis
kedua kaki, nyeri kepala (+), pandangan mata kabur (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

73. EMERGENSI
Ny. GBS, 50thn, 164cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi saat berobat ke bidan desa, saat di
periksa tekanan darah pasien 220 sehingga bidan menyarankan untuk segera berobat ke
IGD PKM. Saat ini pasien mengelukan nyeri kepala berat dan padangan kedua mata
dirasakan menurun sejak 1 hari sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan mual muntah dan
nyeri ulu hati sejak 1 hari. Keluhan lain kelemahan pada salah satu sisi tubuh (-), nyeri
dada (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun sudah rutin berobat,
sebelumnya pasien sempat putus obat selama beberapa bulan, namun sejak 1 bulan
terakhir pasien sudah mulai berobat lagi.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular, Murmur (+) Sistolik ICS 5 AAL Grade III,S3 Gallop (-)
DIAGNOSIS
HT Urgensi + Susp Retinopati HT + Regurgitasi Katup Mitral + CHF + S.Dispepsia

Loading Captopril 50 mg sublingual  observasi 30 menit TD : 215/130  observasi
dilanjutkan 30 menit TD : 205/130
Konsul dokter pendamping BPL
Captopril 1 x 25 mg
Planning : Kontrol poli besok (23/3/21) mencari surat rujukan ke Sp.M untuk evaluasi
Vitreoretina
KIE : diet rendah garam, rutin control dan minum obat, jika terjadi komplikasi akut
seperti nyeri dada, kelemahan salah satu sisi tubuh, penurunan kesadaran atau keluhan
memberat segera bawa pasien ke IGD RS.
74. BEDAH
Tn. IDKP, 51thn, 168cm, 70kg
Anamnesis
Pasien datang untuk control luka post explorasi hari ke 6 setelah tertusuk paku pada
telapak kaki kiri. Keluhan saat ini pasien merasakan nyeri pada luka, dirasakan teru-
menerus seperti tertusuk dan semakin lama dirasakan memberat. Sebelumnya pasien di
explorasi di PKM, sudah diberikan obat Amoxicillin dan Paracetamol sudah habis
dikonsumsi. Keluhan lain demam (-), kesemutan/kaku pada kaki yang luka (-/-), kejang
(-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
L : vulnus ictum (+) post explorasi, edema (+), hiperemis (+), Pus (+) di area sekitar luka,
perdarahan aktif (-), luka tampak kotor.
F : NT (+), fluktuasi (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Abses Regio Plantar Pedis S + Vulnus Ictum Post Explorasi Hari ke 5
WT
Incisi Drainase
Eritromisin 4 x 500 mg
75. BEDAH
Tn. INM, 54thn, 170cm, 75kg

Anamnesis
sedikit, keluhan diperberat saat berjalan, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
F : NT (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS

WT
Explore luka
Inj Tetagam
25/3/21
76. BEDAH
Tn. IGS, 5thn, 110cm, 16kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala, punggung, tangan dan kaki setelah
terjatuh dari sepeda diserempet mobil 30 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus
seperti tertusuk, keluhan diperberat saat bergerak, awalnya pasien bermain sepeda di
pinggir jalan kemudia pasien diserempet mobil yang lewat menyebabkan pasien terjatuh
dan timbul luka terbuka mengeluarkan darah dan banyak luka lecet, pasien langsung di
bawa ke puskesmas, keluhan lain penurunan kesadaran (-), pingsan (-), cedera kepala (+),
mual/muntah (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Parietal S
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 2,5 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), buble fat (-),
deformitas (-), chepalhematoma (+)
M : ROM (+) aktif
Regio Scapular S, Upper Limb S, Patella D, Crural D

L : multiple vulnus excoriatum, perdarahan aktif (-), bone exposed (-), buble fat (-), deformitas (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Parietal S, Multipel Vulnus Excoriatum

WT
Wound Hecting
Paracetamol 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 1 ½ cth
Amoxicillin 10-15 mg/kg/kali 3 x 1 ½ cth
Observasi tanda peningkatan TIK selama 1 jam  tidak ada  BPL
31/3/21
77. MEDIK
Tn. INK, 70 th, 168cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang diantar anaknya untuk mencari rujukan kontrol ke RSJ Prov. Bali dengan diagnose
SKizofrenia Hebefrenik karena obat sudah habis. Saat ini pasien sudah mulai dapat diajak bicara
namun belum begitu fasih, pasien masih kesulitan ketika diajak kontak bicara, focus kontak mata
belum baik, kebutuhan sehari-hari seperti makan, mandi dll masih perlu dibawakan dan di
arahkan. Namun tidak menunjukan gejala yang mebahayakan seperti mengamuk dan berontak
saat di rumah. Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 2 tahu yang lalu dan sempat MRS di
RSJ Prov Bali. Keluhan lain kedua tangan masih sedikit gemetar, gerakan tubuh lambat (-), kaku
pada anggota gerak (-), , Gerakan wajah atau ekstremitas involunter (-), riwayat demam tinggi
dan penurunan kesdaran (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Skizofrenia Hebefrenik

78. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan penurunan dan kehilangan penciuman hidung sejak tahun
1996, keluhan dirasakan terus-menerus hingga saat ini, dulu sempat bisa mencium aroma
sedikit namun kemudian tidak bisa lagi. Pasien sudah sempat mencoba pengobatan
tradisional namun tidak ada perubahan sehingga pasien membiarkan terus keluhan
tersebut. Pasien tidak mengetahui pasti bagaimana awal keluhan muncul, namun pasien
memiliki riwayat kecelakaan dan mengalami trauma kepala ringan saat masih kecil.
Pasien memeriksakan diri karena keluhan yg dialami pasien sejak dulu mirip dengan
penderita Covid-19. Keluhan lain demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak (-), perasa lidah dirasakan menurun (-), diare (-). Pasien memiliki riwayat
hipertensi namun baru berobat sejak 4 bulan.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Neurologi
Afasia : tidak ada
N. Cranialis :
N. I : Hidung kanan kiri tidak bisa mencium bau alkohol
DIAGNOSIS
Anosmia ec Susp Lesi N. Olfactorius dd Covid-19 + HT

Rujuk Sp.S RS BMC untuk evaluasi gangguan nervus dan rapid antigen
KIE :
- Isolasi mandiri di rumah, selama di rumah selalu menggunakan masker ketika keluar
kamar/berinteraksi dengan anggota keluarga
79. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan dirasakan seperti berdenyut menekan kepala, dirasakan hilang timbul namun
sejak 2 hari menetap hingga menggangu aktivitas pasien, keluhan dirasakan lebih berat
saat beraktivitas. Awalnya keluhan pasien muncul setelah bekerja dan sempat begadang
beberapa hari, pasien sudah sempat berobat ke bidan desa namum keluhan tidak mau
membaik. Keluhan lain melihat bayangan seperti awan/bayangan/pengelihatan
buram/kuang-kunang dan mencium aroma aneh sebelum nyeri kepala (-), mual/muntah
(-/-), silau melihat cahaya (-), mata berair (-), mata merah (-), hidung berair (-), mata
seperti ditekan (-). Pasien memiliki riwayat mengalami gangguan asam lambung.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (-) epigastrium
Status Neurologi
Afasia : tidak ada
DIAGNOSIS
Common Migrain

Ibuprofen 3 x 400 mg
Antacia 3 x 1 tab
KIE :
Hindari kopi, alcohol dan rokok, istirahat yang cukup, kurangi aktivitas berat.
3/4/21
80. MEDIK
Tn. IPA, 19thn, 168cm, 70kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan penurunan pendengaran telinga kanan sejak 1 minggu
yang lalu, keluhan dirasakan terus-menerus dan lebih sulit mendengar suara
dibandingkan telingan yang kiri, keluhan dirasakan lebih berat saat setelah mandi,
awalnya pasien kurang menyadari keluhan tersebut namun semakin lama pendengaran
telinga kanan dirasakan menurun. Keluhan lain nyeri (-), keluar cairan (-), trauma pada
telinga (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Abdomen : BU kesan normal, nyeri tekan (-) Epigastrium
Status THT
Auricula Dextra
Auricula : Nyeri tarik (-), NT tragus (-), NT mastoid (-)
MAE : Lapang, hiperemis (-), furunkel (-), tampak serumen menutupi seluruh liang telinga kesan
keras
MT : Tidak dapat dievaluasi
DIAGNOSIS
Serumen Obsturan Dextra

Forumen ED 3 x 2 tetes
Kontrol lagi 3 hari untuk evaluasi terapi
KIE : jaga kebersihan telinga
81. MEDIK
Tn WM, 18thn, 164cm, 72kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 1 hari yang lalu, keluhan
dirasakan terus-menerus seperti tertusuk-tusuk, tidak ada faktor yang memperberat
keluhan, sebelum ke PKM pasien belum sempat berobat, awalnya pasien memang rutin
membersihkan telingan dengan cotton bud setelah mandi, kadang saat terasa gatal pasien
mengurek telingan dengan kelingking, namun sejak 1 hari telinga dirasakan nyeri.
Keluhan lain keluar cairan (-), trauma pada telinga (-), demam (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status THT
Auricula Dextra
Auricula : Nyeri tarik (+), NT tragus (+), NT mastoid (-)
MAE : Sempit, hiperemis (+), edema (+), furunkel (-), serumen (+) sedikit
MT : Intak
DIAGNOSIS
Otitis Eksterna Difusa Dextra

Chloramphenicol 3% ED 3 x 1 tetes
Kontrol lagi 3 hari untuk evaluasi terapi
KIE : jangan sering mengurek telinga dengan tangan/cotton bud
82. BEDAH
Tn. IWC, 69thn, 167cm, 65kg

Anamnesis
berjalan di sawah untuk mengecek saluran air, namun kaki pasien tertusuk duri dan
sempat mengeluarkan darah sedikit, keluhan diperberat saat berjalan, keluhan lain tidak
ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Plantar Pedis D
F : NT (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis D

WT
Explore luka
Inj Tetagam
6/4/21
83. MEDIK
Tn. IWN, 55thn, 160cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang control DM cari obat habis, keluhan saat ini nyeri kepala (-), kesemutan
pada ekstermitas (-), pandangan mata kabur (-), makan minum baik.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
GDA : 165 mg/dl
DIAGNOSIS
DM Tipe II

Metformin 2 x 500 mg
KIE : olahraga teratur, control lagi 1 bulan, pola makan teratur dengan diet rendah kalori
9/4/21
84. MEDIK
Tn WS, 60thn, 166cm, 68kg

Anamnesis
kesemutan pada ekstermitas (-), pandangan mata kabur (-), makan minum baik.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
GDA : 145 mg/dl
DIAGNOSIS
HT + DM
Captopril 1 x 25 mg
diet rendah kalori
12/4/21
85. MEDIK
Ny.KA, 70thn, 162cm, 68kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua kaki sejak 10 hari yang lalu, nyeri pada
kedua lutut dan kedua pergelangan kaki, terus menerus dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
keluhan diperberat saat beraktivitas, sehingga aktivitas pasien dirasakan terganggu,
sebelumnya pasien belum sempat berobat. Keluhan lain demam (-), bengkak pada
pergelangan kaki (+), nyeri kepala (+). Pasien memiliki riwayar hipertensi namun tidak
rutin minum obat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Genu D et S
L : Edema (-), jejas (-), eritema (-)
M : ROM (+) aktif
Regio Ankle D et S
L : Edema (+) ringan, jejas (-), eritema (-)
F : NT (+), krepitasi (-), teraba hangat (+)
M : ROM (+) aktif
Asam Urat : 7 mg/dL
DIAGNOSIS
OA Genu D et S
Gout Arthritis
HT st I

Natrium Diklofenac 2 x 50 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
KIE : turunkan BB, olahraga teratur, olahraga non weight bearing, diet makanan tinggi
purin seperti daging merah, kacang-kacangan, seafood, ikan teri
86. MEDIK
Tn.A, 48thn, 168cm, 78kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan ke Sp.THT RS BMC untuk control Polip pada
hidung dan untuk direncanakan tindakan. Keluhan saat ini hidung sebelah kiri masih
dirasakan tersumbat sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan terus-menerus seperti ada
yang mengganjal pada hidung, 1 tahun yang lalu pasien sudah sempat periksa ke Sp.THT
dan dilakukan CT-Scan, pasien sudah direncanakan untuk diambil Tindakan namun
tertunda karena pasien belum mengurus BPJS. Keluhan lain saat ini tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status THT
Nasal Sinistra
Kavum Nasi : tampak massa pucat keabuan menutupi seluruh kavum nasi
Septum Nasi : deviasi (-)
Mukosa : merah muda
Konkha : dekongesti
DIAGNOSIS
Polip Nasal Sinistra

Rujuk Sp.THT RS BMC
KIE : lanjutkan pengobatan di Sp.THT, hindari paparan angin pada hidung untuk
menghindari kekambuhan.
87. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini pegal pada kedua kaki,
nyeri kepala (+), pandangan mata kabur (-). 10 hari sebelumnya pasien pertama kali
berobat karena TD tinggi saat akan di vaksinasi, diberikan Amlodipine 1 x 5 mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

88. MEDIK
Tn. IWE, 82thn, 160cm, 56kg

Anamnesis
kedua kaki, nyeri kepala (+), pandangan mata kabur (-). Pasien sudah 3 hari tidak minum
obat karena obat sudah habis dan belum sempat ke PKM. Pengobatan sebelumnya
Amlodipine 1 x 10 mg, Captopril 2 x 12,5 mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Captopril 3 x 12,5 mg
89. MEDIK
Ny. AART, 74thn, 162cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang control HT dan cari obat habis, keluhan saat ini pegal pada kedua kaki,
nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
HT

Amlodipine 1 x 5 mg
90. MEDIK
Ny. NMS, 32thn, 160cm, 55kg

Anamnesis
Pasien datang mencari surat rujukan control ke Sp.PD dengan diagnosa Ulkus Gaster dan
akan direncanakan endoskopi ulang. Keluhan saat ini nyeri pada uluhati sudah sejak 4
bulan, nyeri dirasakan terus menerus dan seperti tertusuk-tusuk, keluhan timbul saat 1-2
jam setelah makan, pasien sudah beberapa kali mengalami keluhan serupa, keluhan
diperberat ketika telat makan. Sebelumnya pasien sudah sering berobat ke Sp.PD dan
sempat MRS karna BAB Hitam, pasien juga sudah sempat akan dilakukan endoskopi di
RSUD Sanjiwani namun karena merasa takut saat melihat alat pemeriksaan sehingga
pemeriksaan dibatalkan dan pasien dilanjutkan dengan control pengobatan saja di Sp.PD.
Keluhan lain muntah darah (-), BAB hitam (-), lemah letih lesu (-), perut kembung (+),
mual (+), dan makan sedikit.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Ulkus Gaster
Rujuk Sp.PD RS BMC
91. BEDAH
Ny. AAI, 42thn, 164cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang control rawat luka gigitan anjing, pasien digigit anjing 7/4/21 sudah
berobat ke PKM dan di berikan VAR I namun penyembuhan luka tidak membaik dan
mengeluarkan nanah, 2 hari yang lalu pasien sudah sempat ke PKM untuk rawat luka dan
ditampon, diberikan obat ciprofloxacin 2 x 500 mg dan paracetamol 3 x 500 mg. Anjing
yg mengigit sudah di bunuh dan dilakukan pemerikasaan specimen otak oleh pihak
dinkes dan didapatkan hasil negative rabies. Keluhan saat ini nyeri (+), demam (-), kejang
(-), kesemutan pada luka (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Elbow S
L : vulnus morsum canis (+) ukuran 1 x 1 x 2 cm, perdarahan aktif (-), pus (-), debris (+) sedikit,
edema jaringan sekitar (+)
F : NT (+), fluktuasi (-)
M : ROM (+) aktif
Regio Crural S
L : vulnus morsum canis (+) ukuran 1 x 1 x 3 cm, perdarahan aktif (-), pus (-), debris (+) sedikit,
edema jaringan sekitar (+)
M : ROM (+) aktif
Regio Crural D
L : vulnus excoriatum (+) multiple, perdarahan aktif (-), pus (-), debris (-) sedikit, edema jaringan
sekitar (+)
M : ROM (+) aktif
Regio Flank S
I : vulnus excoriatum (+) multiple, perdarahan aktif (-), pus (-), debris (-) sedikit, edema jaringan
sekitar (-)
P : NT (+), fluktuasi (-)
DIAGNOSIS
Vulnus Morsum Regio Elbow S, Flank S, Crural D et S + Post VAR I hari ke 6

Aff Tampon
WT
Terapi oral dilanjutkan
Kontrol lagi 2 hari untuk rawat luka
KIE : Jaga kebersihan luka, istirahat yang cukup, minum obat dan control teratur
92. BEDAH
Tn. INB, 55thn, 170cm, 72kg

Anamnesis
Pasien datang control luka robek pada jari telunjuk tangan kanan, 10 har sebelumnya
pasien berobat ke PKM dan sudah di jahit, namun hari ke 3 setelah dijahit luka pasien
mengeluarkan nanah dan sudah berobat lagi ke PKM. Keluhan saat ini nyeri (+) ringan,
demam (-). Pasien memiliki Riwayat hipertensi dan sudah rutin berobat ke PKM.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Digiti II Manus D
L : vulnus appertum (+) terhecting membaik, perdarahan aktif (-), bone exposed (-), discharge (-)
F : NT (+) ringan, krepitasi (-)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Digiti II Manus D

Aff Hecting
WT
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
93. BEDAH
Ny. NKS, 51thn, 160cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada dahi sejak 1 minggu yang lalu, keluhan
dirasakan terus-menerus dan tidak mau membaik, awalnya 1 minggu yang lalu kepala
pasien terbentur meja kemudian timbul benjolan dan sedikit luka lecet, luka diobati
dengan betadine di rumah dan sudah sembuh namun benjolan masih ada saat ini. Keluhan
lain nyeri pada benjolan (-), nyeri kepala (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Frontal
I : Benjolan (+) sewarna kulit ukuran 1,5 x 1,5 cm, hiperemi (-), edema jaringan sekitar (-)
P : NT (-), krepitasi (-), fluktuasi (-)
DIAGNOSIS
Contusio Musculorum dd Hematoma

Tidak ada tatalaksana
Planning : Rujuk ke Sp.B jika dalam 7 hari keluhan masih menetap dan pasien
mengeluhkan dengan alasan kosmetika
KIE : kontrol lagi 7 hari
15/4/21
94. MEDIK
Ny. NNN, 3.5thn, 105cm, 14kg

Anamnesis
Pasien datang dikeluhkan terdapat terdapat bintik-bintik merah pada kedua telapak tangan
dan kaki, lidah, rongga mulut sejak 1 hari yang lalu, keluhan dirasakan terus-menerus dan
sedikit nyeri, tidak ada yang memperberat keluhan, sebelum ke PKM pasien belum
sempat berobat, Awalnya 1 hari sebelum keluhan muncul pasien sempat demam
kemudian keesokan harinya muncul bintik-bintik merah. Keluhan lain batuk/pilek (-/-),
mual/muntah (-/-), diare (-), nyeri telinga (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Dermatologis
Lokasi : Regio Palmar D et S, Plantar Pedis D et S, Lidah, Mucosa Buccal
Effloresensi : Makula eritema, multipel, berbatas tegas, berbentuk bulat-oval, ukuran
milier-lentikuler, disertai papulovesikel multipel, distribusi regional.
DIAGNOSIS
HFMD

Paracetamol syr 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 1 ½ cth
Neomycin Sulfate Cr 2 x 1 ue
Betadine Kumur 3 x 1
KIE : jaga kebersihan tubuh, control lagi 1 minggu, penyakit self-limiting
19/4/21
95. MEDIK
Ny. NM, 41thn, 156cm, 45kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 tahun yang lalu, batuk dirasakan terus-menerus
dengan dahak berwarna putih kekuningan kadang disertai sedikit darah. Keluhan diperberat saat
pasien bangun pagi. Sebelumnya 1 tahun yang lalu pasien sudah sempat berobat ke PKM sudah
dicurigai menderita TB paru namum pasien diberikan pengobatan dahulu jika keluhan tidak
membaik disarankan cek lab dahak. Pasien tidak pernah control lagi dan lebih memilih membeli
obat sendiri, sejak 2 minggu keluhan dirasakan memberat dan mengeluhkan batuk disertai bercak
darah. Pasien juga mengeluhkan sering berkeringat pada malam hari walaupun tidak merasa
panas, pasien merasa semakin kurus sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan lain sesak (-), pilek (-),
riwayat demam (-), pengecapan/penciuman menurun (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Pulmo : suara nafas vesi (+/+), rh (+/+), wheezing (-/-)
Foto Thorax
Infiltrate pada apex hingga parahiler kanan dan parahiler kiri
Kesan : TB Paru
Sputum BTA : positif
DIAGNOSIS
Hemoptosis ec Susp TB Paru dd Bronkitis Kronis

N-Acetylsistein 3 x 200 mg
Planning : Tampung sampel dahak untuk rujukan lab TCM/Genexpert ke RSU Bangli -->
pengeluaran dahak tidak adekuat --> ulangi pengambilan sampel dahak besok pagi untuk
rujuk pemerikasan lab TCM tunggu hasil 1-2 hari.
96. MEDIK
Tn INS, 2thn, 100cm, 12kg

Anamnesis
Pasien datang dikeluhkan gatal pada separuh tubuh bagian kanan dari tangan hingga kaki
sejak 2 minggu yang lalu, keluhan dirasakan terus-menerus disertai bintik-bintik
kemerahan, sebelumnya pasien sudah sempat berobat ke bidan diberikan obat alergi dan
gatal namum keluhan tidak membaik, akhirnya pasien disarankan berobat ke PKM,
Awalnya ibu pasien menyadari keluhan muncul sejak pasien diberi makan telur dan ikan
asin, kemudian timbul bintik-bintik merah dan gatal pada separuh tubuh kanan pasien.
Keluhan lain demam (-), gusi berdarah (-), mata berair (-), batuk/pilek (-/-), mual/muntah
(-/-), diare (-), nyeri telinga (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : - mmHg; N : 88 x/mnt; RR : 18 x/mnt; Tax : 37,6°c
Status General
Status Dermatologis
Lokasi : Regio Upper Limb D, Trunkus Anteposterior D, Abdominal D, Flank D, Lower
Limb D
Effloresensi : Papul eritema, multipel, berbatas tegas, berbentuk bulat, ukuran milier,
disertai macula eritema dan eksoriasi, distribusi generalisata.
DIAGNOSIS
Allergic Reaction dd Miliaria Rubra

Chlorpheniramine Maleat 0,1 mg/kg/kali ~ 3 x 2 mg
Hidrokortison 2,5% Cr 2 x ue
Solutio Menthol (Caladine) 2 x ue
KIE : hindari allergen makanan yang dicurgai untuk sementara, mandi dengan sabun bayi
untuk menyingkirkan alergi/iritasi bahan kimia, jaga kebersihan tubuh.
24/4/21
97. OBGYN
Ny. KAO, 16thn, 51cm, 82kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 8 jam yang lalu, saat
keluhan timbul perut terasa kencang dan seperti ingin BAB, keluhan lain keluar air
pervaginam (+) sejak 2 jam, keluar lendir (+) tanpa darah berwarna hijau gelap, gerak
anak (+) baik. Sebelumnya pasien sudah sempat ke bidan dikatakan KPD dan disarankan
langsung ke PKM. Pasien ANC di bidan sebanyak 4 kali namun belum pernah USG.
Riwayat Obstetri
HPHT : 28/7/2020
TP : 5/5/2021
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Obstetri
Abdomen : TFU 3 jari bpx, His (+) 4x/10’ ~ 40-45”, DJJ 154x/mnt
Vagina :
I : tampak keluar lender hijau gelap, edema vulva (-), perineum menonjol (-)
VT : P0 8 cm, eff 75%, ketuban (-), teraba bokong, bagian-bagian kecil tidak teraba
Lakmus test : + ketuban
Rapid Antigen : Negatif
DIAGNOSIS
G1P0000 38 Minggu 4 Hari T/H, Letsu, PK I Keluar Air

IVFD RL ~ 20 tpm
Rujuk RSU Bangli
KIE : rencana rujuk ke RS, tunda mengedan, hindari mengedan secara paksa, risiko
persalinan letsu
98. BEDAH
Tn. IWR, 35thn, 167cm, 72kg

Anamnesis
digerakan, awalnya pasien sedang menebas ilalang di sawah kemudian mengenai tangan
kiri dan timbul luka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas,
keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Antebrachii S
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 3 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), luka tampak
F : NT (+), krepitasi (-), AVN (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Antebrachii S

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
99. MEDIK
Ny. NLPBAD, 10bln, 70cm, 7,5kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, keluhan dirasakan terus-
menerus seperti, demam sempat turun dengan pemberian Sanmol drop sebanyak 7 cc,
namun sore harinya pasien kembali demam dan saat ini obat di rumah sudah habis.
Awalnya ibu pasien sempat mengalami keluhan serupa dan dicurigai anaknya juga
tertular penyakit yang sama. Keluhan lain batuk/pilek (-/+), sesak napas (-), kejang (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
ISPA

Paracetamol drop 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 100 mg
Chlorpheniramine Maleat 0,1 mg/kg/kali ~ 3 x 1 mg
Vitamin C 1 x ½ tab
KIE : jaga kebersihan, rutin minum obat, jika terdapat gejala berat seperti sesak/kejang
segera bawa pasien ke IGD
100. MEDIK
Tn MSY, 6th, 115cm, 20kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak, nyeri
ketika menelan (+). Demam tidak ada. Mual muntah tidak ada. Nafsu makan baik. BAK dan BAB
normal.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Rhinofaringitis Akur

Ambroxol 0,5 mg/kg/kali ~ 3 x 1 cth
Cetirizine 1 x 5 mg
KIE : Perjalanan penyakit dan terapi, hindari makanan kering dan berbumbu, hindari es
101. BEDAH
Tn. IWR, 35thn, 167cm, 72kg

Anamnesis
digerakan, awalnya pasien sedang menebas ilalang di sawah kemudian mengenai tangan
kiri dan timbul luka mengeluarkan darah, pasien langsung di bawa ke puskesmas,
keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Antebrachii S
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,5 x 3 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (-), luka tampak
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Antebrachii S

WT
Wound Hecting
Inj Tetagam
102. MEDIK
Tn. NR, 35thn, 174cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan hidung berair sejak 2 hari yang lalu, keluhan dirasakan terus-
menerus dengan secret hidung cair dan berwarna bening. Keluhan diperberat saat beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan badan lemas, demam dan nafsu makan menurun. Keuhan lain nyeri
tengorokan (-), demam (-), sesak (-). Ganguan pada penciuman dan pengecapan disangkal.
Kontak dengan orang terkonfirmasi positif covid (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Rhinitis Akut

Loratadine 1 x 10 mg
KIE : Istirahat yang cukup, makan teratur, pakai masker dirumah
103. MEDIK
Ny. NM, 56thn, 155cm, 47kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mata kabur sejak 1 bulan yang lalu, pengelihatan buram
dan dirasakan seperti ada sesuatu yg menghalangi dan melayang dirasakan terus-menerus
dan semakin lama semakin memberat sejak 1 minggu. Pasien sudah mencoba
mengunakan kaca mata membaca yang biasa digunakan namun keluhan tidak membaik.
Keluhan lain mata merah (-), nyeri (-), trauma pada mata (-), silau (-), pusing (-),
pandangan ganda (-). Pasien memiliki riwayat DM sejak 7 tahun sempat berhenti minum
obat hanya minum jamu, pasien memulai pengobatan OAD sejak 1 bulan yang lalu
karena GDS tinggi dan megeluhkan nyeri kepala.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Retinopati DM + DM Tipe II

Rujuk Sp. PD
KIE : Minum obat teratur, diet rendah gula, atur pola makan, mengenal gejala dan penanganan
awal hipoglikemia, pentingnya latihan jasmani yang teratur, 2x30 menit / minggu, rutin kontrol
ke PKM, gula darah harus terus terkontrol sehingga komplikasi dapat dicegah.
104. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang control DM cari obat habis, keluhan saat ini pasien merasa badan lemas
dan kesemutan pada kedua tungkai. Keluhan lain nyeri kepala (-), pandangan mata kabur
(-), nyeri dada (-), makan minum baik. Pengobatan sebelumnya pasien mengkonsumsi
Metformin 2 x 500 mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
GDP : 185 mg/dl
DIAGNOSIS
DM Tipe II

105. MEDIK
Tn. WS, 60thn, 166cm, 60kg

Anamnesis
kesemutan pada ekstermitas (-), pandangan mata kabur (-), makan minum baik. Pasien
rutin control pengobatan mengkonsumsi Metformin 2 x 500 mg dan Captopril 2 x 12,5
mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
GDA : 160 mg/dl
DIAGNOSIS
HT + DM

Captopril 2 x 12,5 mg
diet rendah kalori dan rendah garam.
106. MEDIK

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 1 hari yang lalu, keluhan
dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan dirasakan lebih ringan ketika minum
air hangat, sebelumnya pasien belum sempat berobat, keluhan lain demam (-), batuk/pilek
(+/-), penurunan penciuman/perasa lidah (-/-), diare (-), nyeri kepala (-), nyeri otot (-),
sesak napas (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Faringitis Akut

Ambroxol 3 x 30 mg
Vitamin C 1 x 1 tab
KIE :
- Jika terdapat keluhan sesak, penciuman hidung dan perasa lidah menurun segera ke faskes
untuk Rapid Antigen
- Selalu menggunakan masker dan jaga jarak ketika berinteraksi dengan anggota keluarga atau
orang lain
107. MEDIK
Tn. IGGGS, 2thn, 85cm, 14kg

Anamnesis
Pasien datang dengan dikeluhan hidung berair sejak 2 hari yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus, secret bersifat cair dan bening. Sebelumnya pasien belum sempat berobat.
Keluhan lain demam (+), batuk (-), penurunan penciuman/perasa lidah (-/-), diare (-),
nyeri kepala (-), nyeri otot (-), sesak napas (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Rhinitis Akut

Paracetamol syr 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 11/2 cth
Cetirizine 1 x 2,5 mg
Vitamin C 1 x ½ tab
KIE : Istirahat yang cukup, atur pola makan yang baik, hindari terpapar suhu dingin,
hindari minuman yang dingin dan makanan ringan.
108. MEDIK
Tn. NNS, 48thn, 162cm, 58kg
Anamnesis
Pasien datang control DM cari obat habis, keluhan saat ini pasien merasa badan lemas
dan kesemutan pada kedua tungkai. Keluhan lain nyeri kepala (-), pandangan mata kabur
(-), nyeri dada (-), makan minum baik. Pengobatan sebelumnya pasien mengkonsumsi
Glibenclamide 1 x 5 mg.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
GDA : 287 mg/dl
DIAGNOSIS
DM Tipe II

Glimepiride 1 x 2 mg
109. MEDIK
Tn DGW, 77thn, 176cm, 62kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pandanagn kabur sejak 3 bulan yang lalu pada kedua mata,
pandanagn makin lama makin kabur seperti ada asap yang menutupi pandanagn. Kedua
mata tidak merah, tidak pegal, tidak nyeri, tidak ada penglihatan ganda. Pasien merasa
pandangannya lebih enak kalau berada ditempat yang tidak terlalu terang. Pasien sulit
berkendara di malam hari saat melihat cahaya kendaraan lain yang datang dari depan.
Pasien menyangkal melihat adanya pelangi disekitar lampu, sakit kepala, mual, muntah
juga tidak ada. Riwayat trauma disekitar bola mata tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 132/87 mmHg, N : 89 x/m, RR : 20 x/m, Tax : 36.0 0C
Status General
Status Oftalmologi
Segmen mata anterior ODS
Visus : ODS: 1/60
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Bentuk : cembung/cembung
- Warna :jernih/jernih
- Sikatrik :-/-
BMD : sulit dievaluasi/kesan dalam
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
-bentuk : bulat regular/bulat regular
- reflek cahaya : +/+
Lensa :
Keruh/keruh
DIAGNOSIS
ODS Katarak Senilis

Rujuk Sp.M
KIE : Menjelaskan diagnosa pada pasien serta planning tatalaksana selanjutnya
110. MEDIK
Tn MKD, 21thn, 175cm, 58kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus cair dan berwarna bening.
Selain itu pasien mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk tidak berdahak, tengorokan terasa
tidak nyaman, serta badan yang teraga pegal-pegal. Demam (-), sesak (-), bersin-bersin (-), sakit
kepala (-) nafsu makan (+). Ganguan pada penciuman dan pengecapan disangkal. Kontak dengan
orang terkonfirmasi positif covid (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 110/80 mmHg, N : 97x/m, RR : 20x/m, Tax : 36,7 0C
Status General
DIAGNOSIS
Common Cold

CTM 3 x 4 mg
Vitamin C 1 x 1 tab
KIE : Istirahat yang cukup, Makan cukup dan bergizi, Minum air yang banyak, Pakai masker
dirumah
111. MEDIK
Tn. MB, 68thn, 171cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung tengah sejak satu bulan yang lalu, nyeri
menjalar samai ke leher bagian tengah, keluhan hilang timbul, timbul terutama saat
pasien beraktivitas, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan, ganguan BAB dan BAK
(-). Pasien membawa hasil foto x-ray.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 132/70 mmHg, N : 105x/m, RR: 20x/m, Tax : 36.30C
Status General
Foto x-ray lumbosacral AP/LAT : kesan spondylosis lumbalis
DIAGNOSIS
Spondilosis Lumbalis

Rujuk Sp.S
KIE : Menjelaskan diagnosa pada pasien, Kurangi aktivitas berat
112. MEDIK
Tn. NS, 67thn, 164cm, 62kg

Anamnesis
Pasien datang dengan untuk kontrol kencing manis, pasien mengeluh perut kembung
sejak sepuluh hari yang lalu setelah minum OAD, perut terasa tidak nyama, mual (+),
muntah (-), sering cegukan (-), pasien mengaku sudah minum OAD sesuai anjuran. Dulu
pasien sempat konsumsi OAD namun saat GDS normal pasien berhenti minum obat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 141/72 mmHg, N : 93x/m, RR : 20x/m, Tax : 36.2 0C
Status General
GDA : 168 mg/dL
DIAGNOSIS
Non Insulin Dependent DM

Glimepirid 1 x 2 mg
KIE : Makna pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan, penggunaan obat,
mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia, Diet rendah gula dan latihan jasmani yang
teratur, pentingnya perawatan kaki, mengenal dan mencegah penyulit DM, kontrol selanjutnya
untuk cek GDP dan GD2PP.
113. MEDIK
An. NTKD, 17thn, 156cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa panas ulu hati sejak 1 minggu yang lalu.
Mual (-), muntah (-). Terasa panas sampai tengorokan (-), makan pedas asam atau
terlambat makan (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 110/80 mmHg, N : 83x/m, RR: 20x/m, Tax : 36.0 0C
Status General
DIAGNOSIS
Sindrom Dispepsia

Antacida 3 x 1 tab
KIE : pola makan teratur, kurangi makanan pedas, kopi dan alcohol , hindari makanan
asam, pedas atau keras, hindari stress
114. MEDIK
An. KPD, 14 thn, 151cm, 47kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan dan kaki sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengaku keluhan muncul setelah pasien makan udang, bengkak pada mata atau badan
(-), sesak (-), sering pilek atau bersin-bersin (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 100/70 mmHg, N : 80x/m, RR: 20x/m, Tax : 36.0 0C
Status General
Effloresensi
Papul denagn dasar eritema multiple, ukuran milier sampai gutata, ekskoriasi
DIAGNOSIS
Dermatitis Alergi

CTM 3 x 4 mg
Dexamethasone 3 x 0,5 mg
KIE : Jangan makan makanan laut, penyakit alergi hanya bisa sembuh dengan menghindari
alergennya, obat ctm bisa mengyebabkan ngantuk
115. MEDIK
An. WAP, 1,6 tahun, 12 kg, 80 cm

Anamnesis
Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus cair dan
bening. Batuk berdahak sulit keluar, dahak kental dan warna putih, demam (-), sesak (-), suara
grok-grok (-). Nafsu makan baik, anak masih aktif.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : -, N : 92x/m, RR: 20x/m, Tax : 36.6 0C
Status General
DIAGNOSIS
Common Cold

Ambroxol syr 0,5 mg/kg/kali ~ 3 x ½ cth
Cetirizine 1 x 2,5 mg (pulv)
Vitamin C 1 x 1 (pulv)
KIE : Pilek pada anak paling sering disebabkan infeksi virus, pemberian sirup ambroxol akan
membuat dahak lebih encer sehingga di awal akan terlihat dahak yg keluar jadi makin banyak
116. MEDIK
Tn. MB, 68thn, 171cm, 60kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan penurunan pendengaran sejak satu bulan yang lalu.
Keluhan dirasakan pada kedua telinga namun lebih berat pada telingga kiri. Keluhan
dirasakan sejak pasien mendengar ledakan ban truck di jalan. Awalnya telingga
berdenging dan lama kelamaan pendengaran menurun. Mual (-), muntah (-), pusing (-),
keluar cairan dari telingga (-), bekerja atau sering mendengar suara bising (-). Pasien baru
berobat karena kartu bpjs baru dibuat.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 120/70 mmHg, N : 86x/m, RR : 20x/m, Tax : 36.3 0C
Status General
Status THT
Auricula : Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)
Preauricular : tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-), fistula(-)
Kanalis akustikus eksterna : Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (+) sedikit,
massa(-)
Membran timpani : intak, retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-)
DIAGNOSIS
Sudden Sensorineural Hearing Loss

Rujuk Sp.THT
KIE : Menjelaskan diagnose mungkin disebabkan oleh ledakan tersebut, Pasien dirujuk
agak mendapat pemeriksaan lebih lanjut
117. MEDIK
An. NKN, 2 thn, 14 kg, 86 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan diantar ibunya denagn keluhan batuk dan pilek sejak tiga hari yang
lalu, batuk berdahak, dahak sulit keluar. Pilek ingus cair dan jernih. Demam (+) sumer-
sumer. Sesak (-), nafsu makan masih baik.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : -, N : 84x/m, RR: 20x/m, Tax : 37,1 0C
Status General
DIAGNOSIS
Common Cold

Ambroxol syr 0,5 mg/kg/kali ~ 3 x ½ cth
Paracetamol 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 1 ½ cth (k/p)
Cetirizine 1 x 2,5 mg (pulv)
Vitamin C 1 x 1 (pulv)
KIE : Sirup batuk adalah untuk mengencerkan dahak, sehingga dahak terlihat menjadi lebih
banyak dan batuk lebih parah diawal, Obat demam diberikan hanya jika demam diata 37,5o
celcius
118. MEDIK
Ny. KDM, 27thn, 156cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak kemarin. Nyeri dirasakan disemua
bagian kepala, nyeri seperti tertindih benda berat. Mual (-), muntah (-),pandangan
ganda(-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 132/82mmHg, N : 92 x/m, RR : 20x/m, Tax : 36.2 0C
Status General
DIAGNOSIS
Tension Type Headache

KIE : Kontrol jika keluhan memberat, Istrirahat, makan dan minum yg cukup, Hentikan obat jika
keluhan membaik
119. MEDIK
An. NPAW, 6 thn, 19 kg, 100 cm

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari, BAB sebanyak 6 kali dalam 1 hari
bersifat agak encer dan berisi ampas berlendir tanpa darah dirasakan terus-menerus,
Awalnya keluhan muncul mendadak tanpa diketahui pasti penyebabnya, pasien
sebelumnya tidak dapat berobat. Pasien sudah sebanyak 2 kali MRS dengan keluhan
serupa dikatakan karena infeksi bakteri. Keluhan lain demam (+) sumer-sumer,
mual/muntah (+/+), nyeri perut (+), BAB darah (-), minum baik, makan menurun.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : -, N : 104x/m, RR: 20x/m, Tax : 37,3 0C
Status General
K/L : Anemia (-/-), Icterus (-/-), cowong -/-, Cyanosis (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-),
Pembesaran KGB (-/-), JVP + 2 cm H2O
Abdomen : BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) Iliac D et S, Turgor < 2 detik
DIAGNOSIS
Diare Akut ec Susp Bacterial dd Viral

Paracetamol 10-20 mg/kg/kali ~ 3 x 2 cth (k/p)
Metronidazole syr 15 mg/kg/kali ~ 3 x 2 cth
Oralit sach dalam 200 ml tiap muntah/BAB cair
Zinc 1 x 20 mg (puyer)
Domperidon 0,2-0,4 mg/kg/kali ~ 3 x 1 cth
KIE : Observasi tanda-tanda dehidrasi seperti terus haus/tidak dapat minum, lemas, mata
cowong dan penurunan kesadaran seperti tampak ngantuk terus agar segera dibawa ke IGD
RS
120. BEDAH
Tn. INA, 62thn, 168cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pungung sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
dirasakan terus-menerus, benjolan awalnya kecil seukuran biji jagung kemudian semakin
membesar hingga seukuran bola pingpong, benjolan sempat beberapa kali mengeluarkan
nanah dan sejak 2 hari kembali mengeluarkan nanah. Awalnya pada punggung tertusuk
duri pohon di sawah kemudian timbul luka dan benjolan kecil yang diobati dengan
minyak di rumah. Keluhan lain demam (-), nyeri (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Trunkus Posterior
L : benjolan (+) ukuran 3 x 1,5 cm, eritema (+), puncta (+), permukaan tampak halus
F : NT (+), fluktuasi (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Abses Regio Trunkus Posterior

WT
Incisi Drainase
Methyl Prednisolon 3 x 4 mg
121. BEDAH
Tn. IWAP, 19thn, 170cm, 75kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak tangan kiri setelah terkena mesin
pemotong kayu 10 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk,
keluhan diperberat saat tangan digerakan, awalnya pasien sedang bekerja memotong kayu
kemudian mengenai tangan kiri dan timbul luka mengeluarkan darah, pasien langsung di
bawa ke puskesmas, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Palmar Manus Sinistra
L : vulnus appertum (+) ukuran 4 x 1,5 x 1 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (+), luka
tampak kotor, buble fat (-), deformitas (-)
M : ROM distal (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Appertum Regio Palmar Manus Sinistra

WT
Debridement
Wound Hecting
Inj Tetagam
122. MEDIK
Tn. IWGS, 38 th, 168cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang sendiri untuk mencari rujukan kontrol ke RSJ Prov. Bali dengan diagnose
Skizofrenia Paranoid karena obat sudah habis. Saat ini pasien mengeluhkan kadang masih
mendengar bisikan dan melihat bayangan namun pasien sudah terbiasa dan sudah bisa
melawan sehingga tidak panik seperti kondisi sebelumnya, pasien sudah 1 tahun berobat di RSJ
Bangli. Keluhan lain kedua tangan pasien sering gemetar.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Skizofrenia Paranoid

123. BEDAH

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan setelah tertimpa batu paras
saat bekerja 30 menit yang lalu, nyeri dirasakan terus-menerus seperti tertusuk, keluhan
diperberat saat berjalan, awalnya pasien sedang bekerja kemudia batu paras jatuh dan
menimpa kaki pasien kemudian kuku kaki rusak dan mengeluarkan banyak darah, luka
ditutup dengan kain kemudian pasien di bawa ke puskesmas, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Crural D
L : avulsi kuku (+), perdarahan (+)
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Nail Avulsi Digiti I Pedis Dextra

WT
Ekstraksi Kuku
124. BEDAH
Tn. WC, 40thn, 168cm, 72kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari tangan kiri setelah terkena pisau 15 menit
digerakan, awalnya pasien sedang memotong daging di pura kemudian pisau mengenai
jari tangan kiri dan menimbulkan luka mengeluarkan banyak darah, luka ditutup dengan
kain kemudian pasien di bawa ke puskesmas, keluhan lain tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Lokalis
Regio Crural D
L : vulnus appertum (+) ukuran 0,1 x 1,5 cm, perdarahan aktif (+), bone exposed (+), luka tampak
M : ROM (+) aktif
DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum Regio Digiti III Manus Sinistra

WT
Wound Hecting
125. MEDIK
By. JMS, 2bln, 50cm, 4,2kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 1 hari. Keluhan dirasakan terus-
menerus, secret hidung dan dahak bening. Sebelumnya pasien belum sempat berobat.
Awalnya ibu pasien sempat mengalami keluhan serupa dan dicurigai anaknya juga
tertular penyakit yang sama. Keluhan lain demam (-), sesak napas (-), kejang (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
K/L : Anemia (-/-), Icterus (-/-), Cyanosis (-), NCH (-),Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-),
Pembesaran KGB (-/-), JVP + 2 cm H2O
Thorax : retraksi dada (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, Murmur (-),S3 Gallop (-)
DIAGNOSIS
ISPA

Cetirizine 1 x 2,5 mg pulv
Vitamin C 1 x 1/4 tab (pulv)
KIE : jaga kebersihan, rutin minum obat, jika terdapat gejala berat seperti sesak/kejang
segera bawa pasien ke IGD
126. EMERGENSI
Ny.WD,59 thn, 164cm, 68kg

Anamnesis
Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan tidak sadar sejak 15 menit yang lalu,
keluhan dialami terus-menerus dan tidak membaik. Awalnya pasien tiba-tiba ditemukan
tetangga jatuh, muntah-muntah dan akhirnya tidak sadar. Keluhan lain nyeri kepala (+),
tidak dapat ngomong dan tidak merespon. Pasien memiliki riwayat HT tidak terkontrol
sejak 5 tahun.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tampak sakit ringan, GCS : E3VxM5
TD : 180/120 mmHg; N : 112 x/mnt; RR : 20 x/mnt; Tax : 36,5°c, SpO2 : 99% on O2 nasal kanul
Status General
Status Neurologi
Kesadaran : Dellirium
Afasia : afasia motorik
N. Cranialis : RP +/+ Isokor
Sensorik : SDE
Motorik :
Tonus : atas normal/normal, bawah normal/normal
R. Fisiologis : atas ++/++, bawah ++/++
DIAGNOSIS
DOC ec Susp SH dd SNH
HT Emergensi
Rujuk Sp.S RS BMC

O2 2 lpm Nasal Kanul
IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
Rujuk RSU Bangli
KIE : Perburukan dan rencana rujukan
127. MEDIK
Tn. INPA, 43 th, 168cm, 52kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan cemas sejak 6 bulan yang dirasakan hilang timbul. Pasien
merasakan nyeri kepala saat sedang berfikir, merasakan dada berdebar, keringat dingin dan
takut akan terjadi sesuatu yang buruk. Pasien sempat akan pingsan saat mendengar berita
kematia orang lain dan sesuatu yang menyeramkan. Keluhan juga sering muncul saat pasien
menemui permasalahan di keluarga ataupun di desa adat. Keluhan lain mendengan
bisikan/melihat bayangan yg tidak nyata (-/-), mengurung diri (-), merasa diri seperti akan mati
(-), mual/muntah (-/-), nyeri ulu hati (+).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
DIAGNOSIS
Susp GAD dd Gangguan Panik
Gastritis Akut

Amitriptilin 1 x 25 mg
Asam Folat 1 x 1 tab
Antasida 3 x1 tab
KIE : kontrol minggu depan jika keluhan belum mebaik.
128. MEDIK
Tn. IKP, 35thn, 155cm, 50kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk dirasakan terus-menenur
dengan dahak berdahak berwarna kuning-kehijauan, sejak 3 hari dahak bercampur darah.
Sebelumnya pasien sudah sempat berobat namun keluhan tidak membaik. Pasien juga merasa
semakin kurus sejak satu bulan yang lalu. Keluhan lain sesak (-), keringat dingin malam (-), pilek
(-), riwayat demam (+), pengecapan/penciuman menurun (-/-).
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Pulmo : suara nafas vesi (+/+), rh (+/-), wheezing (-/-)
DIAGNOSIS
Hemoptosis ec Susp TB Paru dd Pneumonia Lobari, Bronkiektasis

N-Acethylsistein 3 x 200 mg
Planning : rujuk sampe dahak besok ke RSU Bangli Pro TCM
KIE : tamping dahak besok pagi dan saat sampai di PKM di wadah yang sudah diberikan,
selalu gunakan masker dirumah.
129. EMERGENSI
Tn. ING, 46thn, 170cm, 65kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 8 jam yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus dan tidak mau membaik dengan perubahan posisi. Awalnya keluhan
timbul saat pasien akan tidur. Sebelumnya pasien belum sempat berobat. Keluhan lain
nyeri kepala (+) belakang kepala, pandangan mata kabur mendadak (-), kelemahan salah
satu sisi tubuh (-), nyeri dada (-), batuk lama (-), demam (-). Pasien memiliki riwayat HT
tidak terkonrol sejak 7 tahun, dan memiliki riwayat pungsi pleura kiri di RS Sanglah 6
tahun lalu.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
TD : 230/140 mmHg; N : 120 x/mnt; RR : 36 x/mnt; Tax : 36,5°c, SpO2: 99% on O2 nasal kanul
Status General
Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular, Murmur (-)
DIAGNOSIS
HT Emergensi
Susp Efusi Pleura

O2~4 lpm nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
Loading Captopril 50 mg sublingual  observasi 30 menit TD : 200/120 mmHg, RR: 40
x /menit, sesak (+).
Rujuk RSU Bangli
KIE : rencana rujukan dan kemungkinan perburukan.
130. OBGYN
Ny. MAW, 28thn, 150cm, 51kg

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 8 jam yang lalu, saat
keluhan timbul perut terasa kencang dan seperti ingin BAB, keluhan lain keluar air
pervaginam (+) sejak 1 jam, keluar lendir darah (+), gerak anak (+) baik. Sebelumnya
pasien sudah sempat ke bidan dikatakan KPD dan disarankan langsung ke PKM. Pasien
ANC di bidan dan Puskesmas Susut I sebanyak >3 kali dan di dr. Sp.OG sebanyak 1 kali.
HPHT : 24/9/20
TP : 31/6/21
Riwayat Menstruasi
Menarche 13th/ 28 hari ~ teratur/ 3-4 hari
Riwayat Obstetri
1. 2013, aterm, laki-laki, BBL 3100 gr, PSPTB
2. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Status Obstetri
Abdomen : TFU 3 jari bpx, His (+) 4-5x/10’ ~ 40-60”, DJJ 150x/mnt
Vagina :
I : tampak keluar lender darah, edema vulva (-), perineum menonjol (+)
VT : P0 lengkap cm, eff 100%, ketuban (-), teraba kepala, UUK depan, penurunan H III+, Tidak
Teraba Bagian Kecil / Tali Pusat
Rapid Antigen : Non Reaktif
DIAGNOSIS
G2P1001 39 Minggu 2 Hari T/H, Preskep, PK II

Pimpin Persalinan
KIE : cara mengedan yang baik
Pukul 09.43
S/ Bayi lahir spontan , gerak aktif menangis kuat. APGAR ; 8-9. BBL 3400 gram. PB 47 cm . Jenis
kelamin perempuan
O/ Status Present
Status General
Status Obstetri
Abdomen : TFU setingi pusat, kontraksi (+) baik
Vagina : tampak tali pusat menjulur
A/ P2002 PK III
P/ MAK III
Inj Oxytocin 10 IU (im)
Peregangan Tali Pusat Terkendali
Masase Fundus Uteri
Jam 09.50
S/ placenta lahir lengkap. Perdarahan kurang lebih 500 cc
O/ Status Present
Status General
Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari bpst, kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan aktif (+) sedikit, robekan jalan lahir (-)
A/ P2002 PK IV PSPT B Post Partum Hari ke 0

P/ Observasi 2 jam post partum
Jam 11.50
S/ nyeri jalan lahir
O/ Status Present
Status General
Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari bpst, kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan aktif (-), lochia (+)
A/ P2002 PSPT B Post Partum Hari ke 0

P/ Pindah ruang nifas
SF 2 x 300 mg
KIE : Jaga kebersihan, lapor jika terdapat perdarahan pervaginam/kejang/penurunan kesadaran
131. MEDIK
By. MAW, 1hr, 47cm, 3,4kg
Anamnesis
Bayi baru lahir spontan pervaginam, perempuan, BBL 3400 gr, PBL 47 cm, LK/LD
35/36 Anus (+), kelainan kongenital (-), AS 8-9, letargi (-), instabilitas suhu(-), BAB (+),
BAK (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Status General
Kepala : Normocepali, UUK/UUB terbuka mendatar
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
THT: NCH (-)
Thorax: simetris (+), retraksi (-)
Cor :S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: Bronkhovesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen: Distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, CRT <3 detik
DIAGNOSIS
BCB, SMK, Vigorous Baby

Inj Vitamin K 1 mg
Inj Hep B 0,5 ml
Rawat Gabung
KIE : Jaga kehangatan, Rawat tali pusat, Asi on demand, Imunisasi sesuai jadwal
132.

BORANG PKM Melon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG PKM Melon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tgl 3/3/2021

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Sensorik : Dalam batas normal

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN

DATA RINGKASAN PENYAKIT

DATA RINGKASAN PENYAKIT

ISI DATA PENATALAKSANAAN