DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI (AKREDITASI Nomor : DM.01.01/KAFKTP/251/2016 Tgl 02 Maret 2017) Jln. Cut Nyak Dien No. 112 Kel. Tanah Tinggi Kota Binjai Email: p.tanahtinggi2015@gmail.com
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH
(ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Hp :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di
rumah) dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini di nyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
