Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI
(AKREDITASI Nomor : DM.01.01/KAFKTP/251/2016 Tgl 02 Maret 2017)
Jln. Cut Nyak Dien No. 112 Kel. Tanah Tinggi Kota Binjai
Email: p.tanahtinggi2015@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor Hp :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di


rumah) dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini di
nyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………,…………………..2020

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui, Koordinator Lapangan

( )