Anda di halaman 1dari 5

NO.

PENDAFTARAN

PEMERINTAH PROVINSI RIAU


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1 BANGKO
Alamat : Jl. Kecamatan KM. 4 Bagan Punak Meranti – Bagansiapiapi Kode Pos : 28912
Email : smknegeri1bangko@gmail.com Telp/fax : -
NSS : 401091002018 NIS : 400180 NPSN : 10405232
Akreditasi : B
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Siswa (sesuai ijazah) : ……………………………………………………………


2. Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………………………………….
4. No Kartu Keluarga : …………………………………………………………….
5. No NIK Siswa (cek di Kartu Keluarga) : …………………………………………………………….
6. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
7. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
8. Agama : …………………………………………………………….
9. Pada 31 Desember 2021 berusia : …………………………………………………………….
10. Alamat Siswa : …………………………………………………………….
11. Tinggi Badan : …………………………………………………………….
12. Berat Badan : …………………………………………………………….
13. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : …………………………………………………………….
b. Alamat Sekolah : …………………………………………………………….
14. Keterangan Orang Tua / Wali :
NO. HANDPHONE
NAMA ORANG TUA / WALI PEKERJAAN ALAMAT
(Wajib di isi)
AYAH
IBU
WALI

15. Jarak Tempat Tinggal ke SMK N 1 Bangko : a. 0 - 3 Km b. 3 - 6 km c. 6 – 9 km


d. 9 - 12 km e. 12 - 15 km f. ≥ 15 km
Panitia PPDB TP. 2021/2022
SMK Negeri 1 Bangko Bagansiapiapi, ….. Juni 2021
Ketua Pasphoto Calon Siswa
3x4

DESI ASTUTI, S.Pd ……………………………


NIP. 19810513 201001 2 011NIP. 132199300