RENCANA KESELAMATAN

KERJA KONSTRUKSI (RK3)

PEKERJAAN:
KONSULTAN PENGAWAS RELOKASI
PEMBANGUNAN PUKESMAS PAGARUYUNG

KONSULTAN pengawas:
Lembar Pengesahan

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PEKERJAAN

KONSULTAN PENGAWAS RELOKASI PEMBANGUNAN PUSKESMAS
PAGARUYUNG

PENGAWASAN PEMBANGUNAN
ROLOKASI PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAGARUYUNG
TAHUN 2021

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

KonsultanPengawas
CV. CITRATAMA ARSITEK Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

ENERCY ICHLAS, ST PURWANTO.SP.MPH

Direktur Utama NIP: 19700604 199103 1 005

i
 DAFTAR ISI HAL

Lembar Pengesahan i
Daftar Isi ii
1 Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi 1
2 Perencanaan Keselamatan Konstruksi 2
3 Dukungan Keselamatan Konstruksi 16
4 Operasi Keselamatan Konstruksi 17
5 Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi 20

ii
 1. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM
KESELAMATAN KONTRUKSI

Lembar Pakta Komitmen KeselamatanKonstruksi

KOMITMEN RENCANA AKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

CV. CITRATAMA ARSITEK

CV. CITRATAMA ARSITEK sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi berkomitmen

melaksanakan pengawasan pelaksanaan pekerjaan konstruksi berkeselamatan pada
pelaksanaan Paket Pekerjaan Konsultan Pengawas Relokasi Pembangunan Puskesmas
Pagaruyung Tahun Anggaran 2021 demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan:
a. Pemenuhan ketentuan Keselamatan Konstruksi telah sesuai dengan Dokumen RKK;
b. Pengawasan mengacu kepada Kerangka Acuan Kerja(KAK);
c. Pengawasan pelaksanaan berdasarkan kesesuaian standar dan desain;
d. Pengawasan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP)
e. Menggunakan tenaga kerja yang berkompeten dan bersertifikat.

Batu Sangkar, … Juli 2021

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

KonsultanPengawas
CV. CITRATAMA ARSITEK Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

ENERCY ICHLAS, ST PURWANTO.SP.MPH

Direktur Utama NIP: 19700604 199103 1 005

1
 2. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Identifikasi Bahaya dan PengendalianRisiko

No Uraian Kegiatan Identifikasi Dampak / Pengendalian Risiko

Bahaya Risiko
A Pekerjaan Pondasi
1 PekerjaanTanah 1. Terjatuh ( Ringan ) 1. Kerjas esuai dengan
2. Tertimpa prosedur
3. Luka 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
2 Pekerjaan Beton 1. Terjatuh ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Tertimpa prosedur
3. Luka 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
3 Pekerjaan Lain-lain 1. Terjatuh ( Ringan ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Luka prosedur
2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
B Pekerjaan Struktur
1 Pekerjaan Bekisting 1. Luka ( Tinggi ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Tertusuk prosedur
3. Terjatuh 2. Memberikan pelatihan kerja
4. Tertimpa 3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
2 Pekerjaan Pembesian 1. Luka ( Tinggi ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Tertusuk prosedur
3. Terjatuh 2. Memberikan pelatihan kerja
4. Tertimpa 3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
3 Pekerjaan Beton 1. Luka ( Tinggi ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
C Pekerjaan Arsitektur
1 Pek Pas Dinding Bata Dan 1. Luka ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
Partisi 2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
2 Pekerjaan Lantai 1. Luka ( Tinggi ) 1. Kerja sesuai dengan
 2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
3 Pekerjaan Plafon 1. Luka ( Sedang) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
4 Pekerjaan Pintu Jendela 1. Luka ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
Dan Kunci 2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
5 Pekerjaan Plesteran 1. Luka ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
6 Pekerjaan Pengecatan 1. Terjatuh ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
prosedur
2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
7 Pekerjaan Perlengkapan 1. Luka ( Ringan ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
8 Pekerjaan Dak Atap Beton 1. Luka ( Tinggi ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
3. Tertimpa 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
D Pekerjaan Elekrikal Mekanikal
1 Pekerjaan Elektrikal 1. Luka ( Sedang ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
3. Kesetrum 2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
2 Pekerjaan Mekanikal 1. Luka ( Ringan ) 1. Kerja sesuai dengan
2. Terjatuh prosedur
2. Memberikan pelatihan kerja
3. Menggunakan alat tukang
yang sesuai
4. Penggunaan APD yang tepat
 Tabel 1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko

Peraturan Perundang-undangan dan Standar

PERATURAN PERUNDANGAN
NO METODE PELAKSANAAN & PERSYARATAN LAINNYA YANG MENJADI
ACUAN
1 Lingkup Tugas Konsultan Pengawas Permen PUPR
Nomor : 22/PRT/M/2018 tanggal 14 September 2018 tentang
Bangunan Gedung Negara.
2 Penyusunan RKK Pasal 22 Ayat 4 Permen PUPR
Nomor :14 Tahun 2020 Tentang
Standar Dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi
Melalui Penyedia
Tabel 2 Peraturan Perundang-undangan dan Standar
Sasaran dan Program Pengawasan
Tabel sasaran dan program berdasarkan indentifikasi bahaya dan pengendalian resiko
terhadap aktifitas pengawasan pelaksanaan kontruksi sesuai tahapan pekerjaan kontruksi.

No Uraian Kegiatan Sasaran Program Pengawasan

A Pekerjaan Pondasi KSSL
1 Pekerjaan Tanah
1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh perlatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja.

2 Pekerjaan Beton Bertulang 1. Tersedianya intruksi kerja 1. Dokumen petunjuk kerja

2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh perlatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.

3 Pekerjaan Lain-lain 1. Tersedianya intruksi kerja 1. Dokumen petunjuk kerja

 2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh perlatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
B Pekerjaan Struktur
1 Pekerjaan Bekisting 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
2 Pekerjaan Pembesian 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
3 Pekerjaan Beton 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
 5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
C Pekerjaan Arsitektur
1 Pek Pas Dinding Bata dan 1. Tersedianya intruksi kerja
Partisi 2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
2 Pekerjaan Lantai 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
3 Pekerjaan Plafon 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
4 Pekerjaan Pintu Jendela 1. Tersedianya intruksi kerja
dan Kunci 2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja

5 Pekerjaan Plesteran
6 Pekerjaan Pengecatan
7 Pekerjaan Perlengkapan
8 Pekerjaan Dak Atap Beton 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
3. Seluruh peralatan dilakukan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
pengecekan berkala dan
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
 melengkapi jenis alat tukang kepala, rompi pekerja
yang dibutuhkan 5. Tangga sementara yang
4. Seluruh pekerja kuat scaffolding dan safety
menggunakan APD Standar ketinggian.
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian

D Pekerjaan Elektrikal Mekanikal

1 Pekerjaan Elektrikal 1. Tersedianya intruksi kerja
2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
1. Dokumen petunjuk kerja
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.

2 Pekerjaan Mekanikal 1. Tersedianya intruksi kerja 1. Dokumen petunjuk kerja

2. Seluruh pekerja terkait telah
mengikuti pelatihan dan
penyuluhan
3. Seluruh peralatan dilakukan
pengecekan berkala dan
melengkapi jenis alat tukang
yang dibutuhkan
4. Seluruh pekerja
menggunakan APD Standar
5. Seluruh kegiatan yang
berhubungan dengan
ketinggian menggunakan alat
bantu ketinggian
2. Intruktur, program,
materi/modul, tes
pemahaman dan peserta .
3. Alat tukang
4. Masker, sepatu
keselamatan, pelindung
kepala, rompi pekerja
5. Tangga sementara yang
kuat scaffolding dan safety
ketinggian.

Tabel 3 Sasaran dan Program Pengawasan

Batu Sangkar, …. Juli 2021

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:

KonsultanPengawas
CV. CITRATAMA ARSITEK Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

PURWANTO.SP.MPH
ENERCY ICHLAS, ST
NIP: 19700604 199103 1 005
Direktur Utama
3. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Struktur Organisasi Pengawasan PekerjaanKonstruksi

Pemerintah Kabupaten Tanah Datar

Dinas Kesehatan Tanah Datar

Pekerjaan Konsultan Pengawas

Konsultan Relokasi Pembangunan Puskesmas
Pengawas Pagaruyung
DIREKTUR
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN/KUASA PENGGUNA
Office Manager ANGGARAN

TIM
Supervision Engineer TEKNIS
:
Ridho Waluyo, ST
Sub Profesional :
Tenaga Inspektor
Arsitektur :
Ferizal, ST
Tenaga Inspektor
Mekanikal :
Tenaga Ahli : Mardiaz, ST
Quality Engineer : Tenaga Inspektor
Ir. Ridho Waluyo, ST Elektrikal:
Kamaluddin, ST

Pendukung:

Drafter/CAD:
Chandra Marsurian, AM.d

Gambar 1 Bagan Struktur Organisasi Pengawas Pekerjaan Konstruksi

Pengelolaan Keselamatan Konstruksi

Memuat Prosedur Dan/Atau Intruksi Kerja Pengawasan Pada Proses PelaksanaanKontruksi
Yang Ditandatangani Oleh Pimpinan Pengawas Pekerjaan Kontruksi Dan Pengguna Jasa
Untuk Dilaksanakan. (Format Terlampir).

4. EVALUASI KINERJA KESELAMATANKONSTRUKSI

Memuat Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan PekerjaanTerkait Penerpan SMKK. Isi Laporan
Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan Sekurang – Kurangnya Mencakup Lembar
Pengawasan Dan Formulir Izin Kerja Yang Telah Ditandatangani (Format Terlampir)