PEMERIKSAAN MEDIS

(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan

Tambahan)
1. Pemeriksaan Benda-benda

1.1. Penutup tubuh : sebutkan jenis penutup, motif penutup, warna

penutup dan hal penting lainnya

Tidak ada.

1.2. Pakaian : sebutkan jenis pakaian, warna pakaian, motif

pakaian, ukuran dan merk pakaian (di urutkan dari luar ke
dalam) robekan pakaian, bercak darah, bercak mani, pasir,
lumpur hal penting lainnya jika pakaian basah nyatakan juga
Korban mengenakan kaos berwarna pink bercorak bunga-bunga
bermerek DEUS, terdapat bercak darah pada pakaian korban di
daerah lengan kanan bawah dan dada kanan, korban
menggunakan celana levis berwarna biru.

1.3. Perhiasan : sebutkan jenis perhiasan, motif perhiasan, warna

perhiasan, letak perhiasan di tubuh korban dan hal penting

lainnya
Tidak Ada

1.4. Benda lainnya di luar perhiasan dan pakaian : sebutkan jenis

benda, motif benda, warna benda, dan dan hal penting lainnya
Tidak Ada
2. Pemeriksaan Fisik

2.1. Vital Sign

A. Sebelum Penanganan atau Tindakan diberikan

a. Kesadaran : Delirium (Sadar gelisah).

b. Penilaian GCS :E:3 M:3 V:4 Total : 10

c. Raut wajah (emosional): Merintih kesakitan.

d. Tekanan darah : 110/80 mmHg.

e. Nadi : 110 x/menit.

f. Pernapasan : 28 x/menit melalui mulut.

g. Suhu : 36,9 ℃.

B. Sesudah Penanganan atau Tindakan diberikan

a. Kesadaran : Apatis.
b. Penilaian GCS :E:4 M:5 V:4 Total : 13

c. Raut wajah (emosional) : Termenung.

d. Tekanan darah : 120/80 mmHg.

e. Nadi : 96 x/menit.

h. Pernapasan : 28 x/menit melalui mulut.

i. Suhu : 36,8 ℃.
2.2. Identifikasi

A. Identifikasi Umum

a. Jenis kelamin : Laki laki.

b. Umur : 28 tahun.

c. Ras : Mongoloid.

d. Warna kulit : Coklat muda (sawo matang).

e. Perawakan : Baik/cukup.

f. Berat Badan : 60 kg.

g. Tinggi Badan : 160 cm.

h. Panjang Rambut : Pendek, hingga sampai telinga .

i. Bentuk Rambut : Lurus.

j. Warna Rambut : Hitam.

B. Identifikasi Khusus

Sebutkan (jika ada) kelainan bawaan, cacat tubuh, jaringan

parut luka, tatto, dll

Ditemukan bekas luka (scar) pada lengan kiri bawah korban.

2.3. Lain-Lain seperti : penilaian tanda kehamilan, tanda

menstruasi, tanda pasca persalinan, dll :

Tidak ditemukan.
2.4. Pemeriksaan Regio tubuh (Pemeriksaan fisik untuk menilai

segala hal sesuai dengan kondisi pemeriksaan medis pada setiap

regio pada tubuh korban, selain dari luka serta patah tulang)
1. Pemeriksaan Kepala

a. Pemeriksaan Kepala yang tertutup rambut

Bentuk : Simetris (Sama kiri dan kanan)

Kelainan : Tidak ada kelainan.

Hal lain : Dalam batas normal

b. Pemeriksaan Kepala yang tidak tertutup rambut

1) Dahi

Bentuk : Simetris (Sama kiri dan kanan)

Kelainan : Tidak ada kelainan.

Hal lain : Dalam batas normal.

2) Mata

Bentuk : Simetris (Sama kiri dan kanan).

Konjungtiva palpebra : Hiperemis (Kemerahan).

Selaput bola mata : Hipersekresi (Cairan mata

Tirai mata (iris mata)
Teleng mata (pupil mata)
Hal lain
Uji fungsi penglihatan (min.2)
berlebih).
: Dalam batas normal.
: Dalam batas normal.
: Tidak ada.

a. Test luas lapang penglihatan : Belum dapat dilakukan.

b. Test ketajaman penglihatan : Belum dapat dilakukan.

c. Test lainnya : Tidak ada.

3) Hidung
Bentuk : Simetris (Sama kiri dan kanan)
Kelainan : Tidak ada
Hal lain : Tidak ada
Uji fungsi penghirupan (min.2)

a. Test penghirupan baik : Belum dapat dilakukan.

b. Test penghirupan wangi : Belum dapat dilakukan.

c. Test lainnya : Belum dapat dilakukan.

4) Pipi

Bentuk : Asimetris (Pipi kiri lebih menonjol)

Kelainan : Terdapat jejas di pipi kiri.

Hal lain : Tidak ada.

5) Telinga

Bentuk : Simetris.

Lubang telinga : Tidak ada kelainan.

Hal lain : Tidak ada.
Uji fungsi pendengaran (min.2)

a. Test pendengaran langsung : Belum dapat dilakukan.

b. Test pendengaran tidak langsung : Belum dapat dilakukan.

c. Test lainnya : Belum dapat dilakukan.
 6) Rahang atas dan bawah

Bentuk : Simetris.

Kelainan : Tidak ada kelainan.

Hal lain : Tidak ada.

7) Mulut

Bentuk : Simetris.

Permukaan Bibir : Dalam batas normal.

Rongga/ lubang Mulut : Dalam batas normal.
Atap rongga mulut : Dalam batas normal.
Permukaan Lidah : Dalam batas normal.

Hal lain : Tidak ada.

Uji fungsi pengecapan (min.2) :

a. Test pengecapan manis : Tidak dilakukan karena …..
b. Test pengecapan asam : Belum dapat dilakukan.
c. Test lainnya : Belum dapat dilakukan.

8) Gigi geligi dan gusi

Bentuk : Simetris.
Jumlah gigi geligi : 32 (tiga puluh dua).
Penilaian permukaan gusi : Dalam batas normal.
Hal lain : Tidak ada.
Susunan Gigi Geligi (NumenKlatur Gigi)
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Beri tanda sesuai keterangan

Keterangan :

X = Tanggal / copot V = Tinggal akar

# = Patah Y = Belum tumbuh
2. Pemeriksaan Leher
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

3. Pemeriksaan Dada
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

4. Pemeriksaan Perut
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

5. Pemeriksaan Punggung
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal

6. Pemeriksaan Pinggang
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.
7. Pemerikaan Pinggul
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

8. Pemeriksaan Bokong
Bentuk : Simetris.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

9. Pemeriksaan Dubur
Bentuk : Simetris (Tertutup)
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

10. Pemeriksaan Alat Kelamin

Bentuk : Jenis kelamin laki-laki.
Kelainan : Tidak ada kelainan.
Hal lain : Dalam batas normal.

11. Pemeriksaan Anggota gerak atas

Bentuk : Asimetris.
Kelainan : Jejas pada jari tangan kanan
Hal lain : Darah.
12. Pemeriksaan Anggota gerak bawah

Bentuk : Simetris.

Kelainan : Tidak ada kelainan.

Hal lain : Dalam batas normal.

13. Tes fungsi Reflek Tubuh

a. Reflek fisiologis

• Refleks pupil : (+/+) Dalam batas normal.

• Refleks triceps : (+/+) Dalam batas normal.

• Refleks biseps : (+/+) Dalam batas normal.

• Reflex patella : (+/+) Dalam batas normal.

• Reflex Achilles : (+/+) Dalam batas normal.

b. Reflek patologis

• Reflex chadoks : (-/-) Dalam batas normal.

• Reflex babinski : (-/-) Dalam batas normal.

• Reflex meningeal : (-/-) Dalam batas normal.

14. Fungsi Indra Peraba di kulit sekitar luka

Sistem sensorik pada kulit disekitar luka dalam batas normal.

2.5. Pemeriksaan luka – luka (deskripsi luka)

Sebutkan secara berurut : jenis luka, jumlah luka, lokasi luka,
bentuk luka, warna luka, ukuran luka, koordinat luka dari titik-
titik anatomis tubuh terdekat, kharakteristik luka atau cirri khas
luka dan hal lain yang diperlukan seperti : Arah luka, benda
asing di sekitar luka, perdarahan, dll.
1. Luka terbuka pertama pada jari kedua sisi depan, bentuk
celah, ukuran panjang empat koma lima sentimeter, dan lebar
dua sentimeter, batas tegas, tepi rata, tidak terdapat jembatan
jaringan, tebing luka rata, terdiri dari kulit, jaringan ikat,
lemak, otot, dasar luka otot.
2. Luka terbuka kedua pada jari ketiga sisi depan ruas pertama,
bentuk teratur, ukuran panjang dua sentimeter, dan lebar satu
koma lima sentimeter, batas tegas, tepi rata, tidak terdapat
jembatan jaringan, tebing luka rata, terdiri dari kulit, jaringan
ikat, lemak, otot, dasar luka otot.
3. Luka terbuka ketiga pada jari ketiga sisi depan ruas kedua,
bentuk celah, ukuran panjang dua sentimeter, dan lebar satu
koma tiga sentimeter, batas tegas, tepi rata, tidak terdapat
jembatan jaringan, tebing luka rata, terdiri dari kulit, jaringan
ikat, lemak, otot, dasar luka otot.
4. Luka terbuka keempat pada jari keempat sisi depan ruas
kedua, bentuk teratur, ukuran panjang dua sentimeter, dan
lebar satu sentimeter, batas tegas, tepi rata, tidak terdapat
jembatan jaringan, tebing luka rata, terdiri dari kulit, jaringan
ikat, lemak, otot, dasar luka otot.

2.6 Patah Tulang dan Tanda-Tanda Patah Tulang

Tidak Ada.
3. Pemeriksaan Tambahan

3.1. Usulan Pemeriksaan Laboratorium

1. Usulan Pemeriksaan Rutin/ klinis darah, feces dan urin

(sebutkan jenis pemeriksaan dan indikasinya)

a. Pemeriksaan Darah Lengkap untuk mengetahui kondisi

kesehatan korban secara keseluruhan, sekaligus untuk
mendeteksi lebih awal penyakit yang mungkin terjadi.
Pemeriksaan darah rutin meliputi hemoglobin, leukosit,
trombosit, eritrosit, dan hematokrit.
2. Usulan Pemeriksaan Radiologi (sebutkan regio dan
indikasinya)
a. Pemeriksaan Foto Rontgen Tangan AP/Lateral, untuk
mengatahui apakah adanya patah tulang akibat trauma, adanya
benda asing, dan adanya perdarahan.
3. Usulan Pemeriksaan Racun (sebutkan sampel dan indikasinya)

a. Tidak dilakukan.

4. Usulan Pemeriksaan tambahan lain seperti : Mikrobiologi,

parasitologi, kimia, EKG. SCAN dll (sebutkan jenis sampelnya,
jenis pemeriksaannya dan indikasinya dengan lengkap)

a. Pemeriksaan EKG (Elektrokardiogram), untuk mengetahui

apakah ada kelainan pada irama jantung dan yang

berhubungan dengan daerah sekitar jantung, serta organ
lainnya.