Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

A. Pengkajian Pre Anestesi


Hari / tanggal : Jumat, 16 April 2020
Jam : 19.00 WIB
Tempat : Bangsal Bedah Cempaka I RSUD Temanggung
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Pasien, keluarga, perawat bangsal, rekam medik pasien
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. NS
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Dusun Sanggen, Gandurejo bulu, Temanggung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswsta
Diagnosis Medis : Cholelitiasis
Rencana Tindakan : Cholesistctomy
Dokter Bedah : dr. Andi Hakim, Sp.B.
Dokter Anestesi : dr. Argo, Sp.An.
No. Rekam Medis : 3212**
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswsta
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas, semakin nyeri untuk
beraktivitas (P), nyeri seperti diremas remas (Q), tidak menjalar (R),

1
skala 6 (S), nyeri hilang timbul (T). Pasien nampak menyeringai
menahan nyeri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut perut kanan atas sejak 1 hari yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya.
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat/makanan/debu/tanaman
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 141/87 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,6ºC
SpO2 : 99 %
b. Antropometri
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 32,04 kg/m2
c. Status Generalis
1) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada benjolan
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Telinga : pendengaran baik, tidak terdapat serumen, tidak
ada kelainan bentuk
4) Hidung : tidak ada sekret
5) Mulut : tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi goyang,
tidak memakai kawat gigi, malampati II, dapat membuka mulut,

2
tidak ada pembesaran tonsil
6) Wajah : tidak ada lesi, nasal canul (-)
7) Leher : gerak leher bebas, leher pendek dan berlemak,
tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid
8) Kulit : turgor baik (2 detik)
9) Thoraks
(a) Paru-Paru
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Suara napas vesicular +/+, wheezing -/-, ronckhi
-/-
(b) Jantung
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-
mur (-)
10) Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan, lesi, bentuk cembung
Auskultasi : 25 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan perut kanan atas (+)
11) Genitalia : terpasang DC
12) Ekstremitas
(a) Atas
Tidak ada edema, terpasang infus makro dan cairan ringer
laktat di tangan kiri, tetesan infus lancar
(b) Bawah
Tidak ada edema

3
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : 16 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Eritrosit (RBC) 4,1 10^6/uL 3,80-5,20

Hemoglobin (HBG) L 11,6 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit (HCT) L 35 % 35-47

Trombosit (PLT) 232 10^3/uL 150-400

Leukosit (WBC) 6,1 10^3/uL 3,6-11,0

PROFIL CT/BT

Masa Pembekuan/CT 4.00 menit 3-6

Masa pendarahan/BT 2.30 menit 1-3


6. Kesimpulan
Status fisik ASA II dengan obesitas
7. Rencana Anestesi
General anestesi dengan endotracheal tube (ETT) No. 7,5
8. Konversi
Obesitas dan Geriatri
9. Persiapan Pasien
a. Mengecek kelengkapan status Pasien
b. Mengklarifikasi lama pasien puasa
c. Memposisikan pasien
d. Mengukur tanda-tanda vital
e. Mengklarifikasi riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, dan alergi
f. Persiapan Mesin
g. Mengecek sumber gas
h. Mengecek isi volatil agent

4
i. Mengecek kondisi absoben
j. Melakukan kalibrasi mesin anestesi
10. Persiapan Alat
a. S (Scope) : Laryngoscope dan stesoscope
b. T (Tube) : Endotracheal Tube (ETT) No. 6,5; 7,0; 7,5
c. A (Airway) : Oropharyngeal Airway, nasal kanul dewasa
d. T (Tape) : Plester/hepafix ± 20 cm 2 lembar
e. I (Introducer) : Mandril atau stilet
f. C (Conector)
g. S (Suction) : Mesin dan selang suction
h. Spuit 3 ml, 5ml, 10ml, 20 ml
11. Persiapan obat
a. Obat Premedikasi
Midazolam 5mg
Fentanyl 100mcg
SA 0,25mg
b. Obat Induksi
Propofol 150 mg/i.v
c. Obat Pelumpuh otot
Roculax 20mg
d. Obat Antiemetik
Ondansentron 4mg
e. Obat Analgetik
Antrain 1000mg
Fentanyl 100 mcg/i.v
f. Obat Anti perdarahan
As. Tranex 1 gr

12. Persiapan Cairan


a. Cairan Kristaloid : Ringer Laktat 500 ml
b. Cairan Koloid :-

5
c. Cairan Post Op : Tutofussin dan Ringer Laktat (Drip 1
Fentanyl, 2 Dexketoproven)
13. Persiapan Pasien
a. Pasien tiba di ruang penerimaan IBS RSUD Temanggung pukul
08.00 WIB, mula Op pukul 08.20
b. Serah terima pasien dengan petugas ruangan, memeriksa status
pasien termasuk informed consent, dan obat-obatan yang telah
diberikan di ruang perawatan
c. Memindahkan pasien ke brankar IBS
d. Memperkenalkan diri kepada Pasien, mengecek ulang identitas
pasien, nama, alamat, dan menanyakan ulang puasa makan dan
minum, dan alergi, serta berat badan saat ini
e. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada
Pasien
f. Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS
g. Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang
penerimaan dari kolaborasi dengan dokter anestesi pasien
dipindahkan ke meja operasi.
14. Assesment Data Pre Anestesi
Assesement Data Pre Anestesi
Data Keterangan
Data Subjektif :
Nyeri Perut kanan atas
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu -
S Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat operasi -
Kebiasaan sehari-hari Dbn
Alergi -
Obat-obat yang dikonsumsi -
Data Obyektif :
O Kesimpulan pemeriksaan fisik Geriatri, Obesitas BB 80 kg
Pemeriksaan penunjang Dbn
ASA II
A Assesement
Malampati II

6
Rencana Anestesi Umum, ETT No 7,5
Obesitas
P Daftar Masalah
Geriatri
Saran persiapan tindakan anestesi Puasa 8 jam

15. Pra Induksi


Vital sign :

TD : 141/81 mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 c

Skor Nyeri: 0-1

SpO2 : 99%

Masalah saat evaluasi pra induksi: tidak ada

Perubahan rencana anestesi : tidak ada

Persiapan darah : tidak ada

Pre Medikasi :

Midazolam 2,5 mg

Fentanyl 100mcg

Atropin Sulfat 0,25 mg

16. Durante Anestesi


Diagnosa pre operasi : cholestiasis
Diagnosa post operasi : cholestiasis
Tindakan operasi : cholesistectomy
Pra Induksi
TD : 141/81 mmHg

7
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 c
Skor Nyeri : 0-1
SpO2 : 99%
ASA : II
BB : 80 kg
Jantung : dbn
Paru : dbn
Lain-lain :-
Hb : 11,6
Gol darah :B
EKG :-
Posisi pasien : Supinasi
Premedikasi IV : midazolam 2,5 mg, fentanyl 100mcg, SA 0,2 mg
Mesin Anestesi : Semi Closed, Assisted Respiration
Oksigenasi : 2lx/menit
Induksi : Recofol 150 mg, Roculax 20 mg
Maintain : N2O 50% 2 L/menit, O2 50% 2 L/menit
Gas Anestesi : sevoflurane 2 L/menit
Mulai Anestesi : 08.00 WIB
Selesai anestesi : 09.30 WIB
Cairan masuk
RL : 700 cc
Cairan Keluar :
Estimasi Perdarahan : 50 ml
Obat yang diberikan selama anestesi :
Ondansentron 4 mg
Antrain 1 gr
Asam Traneksamat 1 gr

Hemodinamik durante anestesi :

8
No Waktu Nadi TD SpO2
1 08.00 81 141/84 100%
2 08.05 80 138/79 100%
3 08.10 80 137/84 100%
4 08.15 78 145/88 100%
5 08.20 82 135/79 99%
6 08.30 83 135/84 99%
7 08.35 82 134/77 100%
8 08.40 80 134/77 99%
9 08.45 81 137/81 100%
10 08.50 80 133/84 100%
11 08.55 83 133/80 99%
12 09.00 83 142/81 99%
13 09.05 82 138/79 99%
14 09.10 81 139/84 99%
15 09.15 85 140/81 100%
16 09.20 85 144/88 100%
17 09.25 80 138/77 100%
18 09.30 80 140/80 100%

17. Post Anestesi


Pemantauan di Recovery Room

Masuk Recovery room : 09.30 WIB

Transfer ICU :-

Skala nyeri : 0-1

Aldrete score :9

KU : baik

Respon kesadaran : terjaga

Status mental : sadar penuh

Jalan nafas : nasal

Pernafasan : teratur

Terapi oksigen : nasal kanul 2 ltr/mnt

9
Sirkulasi anggota badan : merah muda

Kulit : lembab

Posisi pasien : supinasi

Nadi : 80 x/mnt

Infus : Tutofussin Drip 1 Fentanyl, 2


Dexketoproven

TTV (sebelum transfer) : Suhu : 36,5 c, TD : 136/78

Nadi : 81, RR : 20 x/menit

SpO2 : 100%

Hemodinamik pasien di Recovery Room :

No Waktu Nadi TD SpO2


1 09.35 78 138/77 100%
2 09.40 80 135/79 100%
3 09.45 81 137/84 100%
4 09.50 80 134/78 100%
5 09.55 80 135/79 99%

18. Analisis masalah pre operasi

Analisis Data Pre Anestesi


No Data Masalah Intervensi
1. DS : Ansietas b/d kurang Setelah dilakukan
Menghadapi pengetahuan masalah tindakan keperawatan,
operasi pertama pembiusan/operasi cemas berkurang/hilang
kali, Belum dengan kriteria : Pasien
mengetahu menyatakan siap
tentang dilakukan pembiusan,
pembiusan Pasien mengkomuni-
kasikan perasaan
DO : negative secara tepat,

10
TD : 150/87 Pasien tampak tenang
RR : 24 x/menit dan kooperatif
N : 98 x/menit TTV normal

19. Analisis Masalah Durante Anestesi

Analisis Data Durante Anestesi


No Data Masalah Intervensi
1. DS : Risiko Setelah dilakukan tindakan
Pasien merespon kecelakaan keperawatan, pasien aman
jika diberi cedera b/d efek setelah pembiusan dengan
rangsang nyeri anestesi umum kriteria pasien membuat gerakan
DO : bertujuan, pasien aman tidak
Pasien belum jatuh, pasien nyaman, dan
sadar penuh, pasien mampu berkomunikasi.
pasien bergerak
tak bertujuan
2. DS : Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan
Pasien keseimbangan keperawatan, keseimbangan
mengatakan puasa cairan dan cairan dalam ruang intrasel dan
sejak jam 02.00 elektrolit b/d ekstrasel tubuh tercukupi
dini hari, pasien vasodilatasi dengan kriteria
mengatakan haus pembuluh darah Pasien mengatakan tidak haus
DO : dampak obat dan tidak lemas
Bibir kering anestesi Akral kulit hangat
Akral dingin Hemodinamik normal
Masukan cairan dan keluaran
cairan imbang
Urine output 1-2 cc/kg/BB/jam
Hasil lab elektrolit darah normal
3. DS: Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
- b/d penurunan keperawatan, tidak akan terjadi
DO: tingkat aspirasi dengan kriteria tidak

11
Terpasang ETT kesadaran ada muntah, nafas normal, dan
Pasien tidak sadar tidak ada suara paru tambahan.
4. DS: Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan
- nafas tidak keperawatan, bersihan jalan
DO: efektif b/d nafas efektif dengan kriteria:
Terdengar suara mukus banyak, pola nafas normal, suara nafas
stridor sekresi tertahan, bersih, dan jalan nafas efektif
bersihan jalan
nafas efektif efek
dari general
anestesi
5. DS: Risiko pembedahanSetelah dilakukan
- perdarahan tindakan keperawatan risiko
DO: b.d. prosedur perdarahan teratasi dengan
Perdarahan 50 cc banyak kriteria:
Perdarahan tidak bertambah

20. Analisis Masalah Pasca Anestesi

Analisis Data Pasca Anestesi


No Data Masalah Intervensi
1. DS: Risiko infeksi Setelah di lakukan tindakan
- b.d prosedur keperawatan pasien pasien tidak
DO: pembedahan mengalami infeksi selama
Pada luka post perawatan perdarahan dan luka
masih tampak operasi.
merah Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda – tanda infeksi,
seperti : merah, panas, bengkak,
fungsio laesa
2. DS: Risiko nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
Pasien mengeluh b/d agen cedera keperawatan, nyeri berkurang
sedikit nyeri di fisik atau hilang dengan kriteria

12
area bekas operasi pasien mampu beristirahat,
DO: ekspresi wajah tenang, dan rasa
Pasien terlihat nyeri hilang
meringis dan
mengeluh

13
21. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
PRE ANESTESI
Ansietas b.d. Setelah dilakukan a. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan sudah lebih
stressor operasi tindakan keperawatan kecemasan klien tenang
b. Ajarkan teknik relaksasi
selama 1 jam, nyeri O:
nafas dalam 2. Mengajarkan teknik
akut teratasi dengan - Klien dapat melakukan
relaksasi nafas dalam
kriteria hasil: c. Anjurkan pasien untuk nafas dalam
a. Klien mengatakan selalu berdoa 3. Menganjurkan pasien
- Klien tampak berdoa dan
perasan cemas untuk selalu berdoa
menenangkan diri
berkurang.
b. Klien tampak rileks A : Ansietas teratasi
dan tenang. P : Hentikan intervensi
INTRA ANESTESI

14
Resiko jatuh b/d Setelah di lakukan a. Pastikan pengaman a. Memastikan pengaman S: -
efek general tindakan keperawatan tempat tidur terpasang tempat tidur terpasang O:
anestesi pasien tidak mengalami b. Monitor keadaan pasien b. Memonitor keadaan - pasien tidak jatuh
kejadian jatuh dengan c. Tunggui pasien di RR pasien - pasien tidak mengalami cidera
kriteria:Pasien tidak jatuh c. menunggui pasien A: resiko jatuh tidak terjadi
dari tempat tidur selama di RR P: monitor kondisi pasien

Risiko aspirasi Setelah dilakukan a. Kaji risiko aspirasi a. Mengkaji risiko aspirasi S:-
b.d. sekresi tindakan keperawatan b. Kaji tingkat kesadaran b. Mengkaji tingkat O: Jalan nafas paten
akibat risiko aspirasi teratasi c. Lakukan sunction kesadaran A: Risiko aspirasi teratasi
pemasangan ET dengan kriteria: c. Melakukan sunction Sebagian
a. Mampu bertoleransi P: monitor vital sign pasien setiap 5
terhadap sekresi tanpa menit
aspirasi
b. Jalan nafas paten

15
Risiko perdarahan Setelah dilakukan a. Monitor hemodinamik a. Memonitor S:-
b.d. prosedur tindakan keperawatan hemodinamik O : Perdarahan 50 cc
b.Monitor jumlah
pembedahan risiko perdarahan A : Risiko perdarahan teratasi
perdarahan b. Memonitor jumlah
teratasi dengan kriteria: sebagian
Perdarahan tidak Perdarahan P : Monitor hemodinamik dan
bertambah banyak cairan

Resiko Setelah dilakukan a. Kaji tingkat kekurangan a. Mengkaji tingkat S:-


gangguan tindakan keperawatan, volume cairan kekurangan volume O : Perdarahan 50 cc, puasa 8 jam
keseimbangan keseimbangan cairan cairan A : Risiko gangguan
b. Kolaborasi pemberian
cairan dan dalam ruang intrasel keseimbangan cairan dan
cairan dan elektrolit b. Melakukan kolaborasi
elektrolit b/d dan ekstrasel tubuh elektrolit teratasi sebagian
pemberian cairan dan
vasodilatasi tercukupi dengan c. Monitor hemodinamik P : Monitor hemodinamik dan
elektrolit
pembuluh darah kriteria akral kulit cairan serta perdarahan
d. Monitor perdarahan
dampak obat hangat, hemodinamik c. Memonitoring
anestesi normal, masukan hemodinamik
cairan dan keluaran
d. Monitoring perdarahan
cairan imbang

16
Bersihan jalan Setelah dilakukan a. Bersihkan sekresi a. Membersihkan sekresi S:-
nafas tidak tindakan keperawatan, O : Terdengar suara stridor
b. Lakukan sunction b. Melakukan sunction
efektif b/d bersihan jalan nafas A : Bersihan jalan nafas teratasi
mukus banyak, efektif dengan kriteria: sebagian
sekresi tertahan, pola nafas normal, P : Monitoring status oksigenasi
bersihan jalan suara nafas bersih, dan
nafas efektif jalan nafas efektif
efek dari general
anestesi
POST ANESTESI
Risiko infeksi b.d Setelah di lakukan tindakan a. Kaji kondisi a. Mengkaji kondisi S=-
prosedur keperawatan pasien pasien keluaran/dischart yang keluaran/dischart yang O = Pada luka post masih tampak
pembedahan tidak mengalami infeksi keluar ; jumlah, warna, dan keluar ; jumlah, warna, dan merah
selama perawatan bau dari luka operasi. bau dari luka operasi. A = Masalah resiko infeksi teratasi
perdarahan dan luka b. Lakukan perawatan luka b. Melakukan perawatan luka sebagian
operasi. c. Terangkan pada klien cara c. Berkolaborasi dengan P=
Kriteria Hasil : mengidentifikasi tanda dokter dalam pemberian a. Kaji pengeluaran pada luka
Tidak ada tanda – tanda inveksiobat therapy b. Kolaborasi dengan dokter dalam
infeksi, seperti : merah, d. Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy obat
panas, bengkak, fungsio dalam pemberian therapy
laesa

17
18
19

Anda mungkin juga menyukai