6.

Status
Di isi status pasien dengan memberilan tanda (V) pada kolom.
7. Pekerjaan pasien
Di isi pekerjaan pasien yang mendaftar
8. Nama suami/istri/ayah/ibu
Di isi nama suami / istri bagi pasien yang sudah menikah, nama ayah / ibu bagi yang
belum menikah.
9. Pekerjaan ayah (untuk anak – anak)
Di isi bila pasien anak anak
Suami (untuk ibu hamil)
Di isi pekerjaan suami bila poasien adalah ibu hamil
10. Tanggal pertama daftar (di idi oleh petugas)
Di isi tanggal saat pasien pertama mendaftar yang di isi oleh petugas.

b. URJ 1 : Ringkasan Kunjungan ke Poliklinik

lembar URJ 1 membuat tentang tanggal kunjungan dan poliklinik yang dituju, diagnosa,
ICD-10 dan dokter poliklinik. Petugas rekeam medis wajib melengkapi URJ 1 dengan
nama pasien, no RM, stempel tanggal kunjungan dan poliklinik yang dituju pasien.

c. URJ 2 : Riwayat Sakit Pasien Rawat Jalan

petugas rekkam medis melengkapi URJ 2 dengan stempel poliklinik, tanggal kunjungan
dan identitas pasien berupa : nama pasien, no rm, tanggal lahir, agama, pekerjaan, alamat,
jenis kelamin, umur. Masing – masing poliklinik memiliki URJ 2 sendiri. Dokter
poliklinik mencatat anamnese/pemeriksaan fisik diagnosa, therapy, ICD-9 CM, paraf
dokter dan kode ICD-10 sesuai stempel poliklinik dan tanggal kunjungan.

- URJ 2 gigi ( Odontogram )

1. No. Register
Di isi no register poliklinik
2. Nama
Di idi pasien
3. Tanggal lahir / umur
Di isi tanggal lahir dan umur pasien
4. Jenis kelamin, alamat
Pekerjaan jenis kelamin dan alamat lengkap pasien
5. Pekerjaan
Di isin pekerjaan pasien
6. Agama
Di isi agama, sesuai dengan agama yang di anut pasien
 7. No 11-12 : gigi seri kanan atas
No 13 : gigi taring kanan atas
No 14-15 : gigi graham kecil; kanan atas
No 16-18 : gigi graham besar kanan atas
No 21-22 : gigi seri kiri atas
No 23 : gigi taring kiri atas
No 24-25 : gigi graham kecil kiri atas
No 26-28 : gigi graham besar kiri atas
No 31-32 : gigi seri kiri bawah
No 33 : gigi taring kiri bawah
No 34-35 : gigi graham kecil kiri bawah
No 36-38 : gigi graham besar kiri bawah
No 41-42 : gigi seri kanan bawah
No 43 : gigitaring kanan bawah
No 44-45 : gigigraham kanan kiri bawah
No 46-48 : gigigraham besar kanan bawah
No 51-85 : gigi sulung

d. URJ 3 : lembar penempelan pemeriksaan penunjang

petugas poliklinik menempelkan hasil pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium,

radiolagi, dan sebagainya) pada URJ 3.

VI.4 Pencatatan Dan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Lembar Rekam Medis Rawat Inap

K1 : lembar pernyataan

a. Persetujuan / penolakan untuk dirawat

b. Persetujuan / penolakan tindakan medis

DMK 1: lembar masuk dan keluar rumah sakit

DMK2 : lembar sebab kematian

DMK3 : lembar untuk menempelkan surat MRS, Rujukan dan lain – lain

DMK4 : lembar DAFTAR MASALAH

DMK5 : lembar status penderita khusus dari masing-masing SMF (termasuk laporan
operasi/anasthesia)

DMK6 : lembar catatan dokter (progress note)

DMK7 : lembar instruksi dokter dan laporan perawat

DMK 8 : lembar untuk penempelan

8a. Hasil pemeriksaan laboratoriyum/PA/Sitologi/Indoscopi

8b. Hasil pemeriksaan radiologi/USG

8c. Hasil laporan EKG

DMK 9 : lembar konsultasi

DMK 10 : lembar daftar kontrol istimewa

DMK 11 : lembar grafik

DMK 12 : lembang ringkasan penyakit (resum)

DMK 13 : lembar surat pulang / kontrol

DMK 14 : lembar asuhan keperawatan

14a. Pengkajian keperawatan

14b. Rencana asuhan keperawatan

14c. Pelaksanaan tindakan keperawatan

14d. Catatan perkembangan pasien oleh perawat / bidan

14e. Catatan pemakaian alkes / obat-obatan perawat/bidan

14f. Tresume keperawatan

Petunjuk tatacara pengisian dokumen medis kesehatan (dmk) rawat inap

 Sampul luar DMK : memakai spidol berwarna hitam

 Pada pojokm kanan atas di isi apabila pasien termasuk askes / maskin
 Nama lengkap pasien : di isi nama lengkap pasien sesuai ktp/kartu pengenal lainnya
 No dokumen medik : no ini di berikan sewaktu pasien pertama kali berkunjung ke
RSUD Gambiran kota kediri
 Tahun kunjungan berobat : di lingkari untuk setiap tahun kunjungan
 Allergy : di isi apabila pasien allergy terhadap jenis obat tertentu
 Lembar index diagnosa : lembar ini penting bagi pasien yang pernah rawat inap di
RSUD Gambiran yang data yang perlu di isikan adalah :
Tanggal MRS : tanggal penderita mulai dirawat di rumah sakit
 Tanggal KRS : tanggal penderita keliar dari rumah sakit baik hidup maupun
mati
Diagnosa akhir : penyakit yang menyebabkan penderita di rawat di rumah
sakit (dicantumkan pula kode (ICD-10)
SMF : tem[pat penderita di rawat di rumah sakit
Dokter yang merawat : di isi dengan nama dokter yang bertanggung jawab merawat
pasien selama di RSUD Gambiran kota kediri.

Adapun pengisian dokumen medis kesehatan (DMK) rawat inap adalah sebagai berikut :

1. K I a(lembar persetujuan / penolakan untuk di rawat)

Pasien rawat inap pertama kali datang ke rumah sakit harus mengisikan lembar
persetujuan untuk di rawat dengan di tanda tangani oleh keluarga pasien / yang
bertanggung jawab mengenai biaya rumah sakitb pasien selama dirawat di RSUD
Gambiran kota kediri.
Surat pernyataan pulang paksa / menolak di rawat, di isi apabila penderita / keluarga
penderita menolak untuk di rawat dan memaksa untuk pulang atas kemauannya
sendiri dengan menanggung sendiri segala akibatnya. Lembar pernyataan ini di tanda
tangani oleh yang memberi pernyataan, dokter yang merawat di RSUD Gambiran dan
2 orang saksi.
2. K I b(lembar persetujuan / penolakan tindakan medis)
Lembar ini diisi dengan persetujuan dari pihak penderita / keluarga penderita atas
tindakan medis tertentu di lembar persetujuan (K I b1) ataui penolakan penderita /
keluarga penderita atas tindakan medis tertentu di lembar penolakan (K I b2). Tujuan,
sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut serta resiko yang dapat timbul apabila
dilakukan / tidak dilakukan tindakan tersebut telah cukup di jelaskan oleh dokter dan
telah di mengerti sebelumnya (informed consent). Lembar ini di tanda tangani oleh
dokter yang akan melakukan tindakan / oprasi, pasien/ keluarga pasien yang membuat
pernyataan dan 2 orang saksi.
3. DMK 1 (lembar masuk dan keluar rumah sakit)
Lembar ini di isi dengan :
 Identitas penderita yang terdiri dari : nama, nomor rekmed, jenis kelamin,
umur, tanggal lahir, tempat lahir, alamat, no tlp, status pasien, agama yang di
isikan sesuai KTP atau tanggal pengenal lainnya.
  Nama penanggung jawab biaya rawat inap di RSUD gambiran, alamat, no tlp,
hubungan dengan pasien dan kategori kelompok pasien.
 Tanggal masuk RS, ruang, prosedur masuk rs, tanggal pindah (apabila pasien
pindah ruang), cara masuk RS, tanggal keluar RS, dan la,a di rawat di RSUD
gambiran kota kediri.
 Diagnosa masuk RS, dokter yang merawat, diagnosa akhir, jenis, operasi, jenis
pertolongan persalinan, keadaan penderita ketikla masuk RS tanggal
meninggal dan sebab kematian (apabila pasien meninggal).
 Lembar ini ditanda tangani oleh dokter yang merawat dan dokter supervisor.
4. DMK 2 (lembar sebab kematian)
Lembar ini diisi apabila penderita serta keterangan mengenai sebab kematian
(penyakit yang menyebabkan kematian, mati karena ruda paksa, kelahiran mati,
persalinan kelahiran atau operasi) dan di tanda tangani oleh dokter yang memberikan
keterangan sebab kematian.
5. DMK 3 (lembar untuk menempel surat MRS, rujukan, dan lain-lain)
Nama penderita dan no RM harus di isi. Cara penempelan di susun secarab urut
berdasarkan tanggal surat dari bawah ke atas. Surat yang di tempelkan di sini adalah :
 Surat pengantar masuk rumah sakit dari IRD
 Surat rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya
 Surat jaminan dari team pengendali ASKES bagi pasien ASKES / MASKIN
dan l;ain – lain
6. DMK 4 (lembar daftar masalah)
Lembar masalah ini diisi jika di temukan suatu masalh dalam.
7. DMK 5 (lembar status penderita khusus dari masing – masing SMF)
Lembar ini terdiri dari :
a) Lembar riwayat penyakit
Data yang perlu di isikan dalam lembar riwayat penyakit adalah nama
penderita, keluhan utama, tanggal anamnesis (autonamnesis – heteronamnesis)
dana anamnesis khusus (riwayat penyakit sekarang)
b) Anamnesis medik dan penyakit dahulu : penyakit dahulu, imunisasi,
operasi,pernah masuk rs sebelumnya, riwayat haid, dll.
c) Anamnesis penyakit keluarga : penyakit keturunan, penyakit menular – tropik,
penyakit kongenital dan lain – lain.
d) Anamnesis psikososial (pendidikan dan ekonomi) : pendidikan, pekerjaan,
perusaahaan, perkawinan, dan kebiasaan kebiasaan penderita (OR, rekreasi,
kopi, obat-obatan, jamu, alkohol, dan lain – lain)
e) Anamnesis makanan (keadaan gizi)
f) Anamnesis umum (review of system)
 g) Lembar pemeriksaan fisik
h) Resume anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
diagnosis banding dan terapi.
8. DMK 6 (lembar catatan harian dokter m(pelayanan penyakit)
Nama penderita dan no RM harus diisi. Lembar ini di isi perjalanan penyakit
penderita dan harus di buatb setiap hari dengan mencantumkan tanggal, jam, nama
terang dan paraf dokter. Pengisian harus sesuai dengan POMR (SOAP).
9. DMK 7 (lembar instruksi dan laporan perawat/bidan)
a. Kolom instruksi dokter
Instruksi dokter di isi setiap hari, di tuluis tanggal dan jam waktu memberikan
instruksi di sertai paraf dan nama terang dokter yang memberi instruksi disertai
paraf dan nama terangdokter yang memberi instruksi.
Dalam keadaan mendesak, dokter dapat memberi instruksi secara lisan/tlp dan
harus di tanda tangani dokternya pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan
bahwa dokter tersebut benar-benar bertanggung jawab atas instruksi tersebut.
Perintah untuk penderiuta keluar RS, harus di tulis sebelem penderita
meninggalkan rumah sakit.
b. Kolom perawat / bidan
Perawat/bidan yang menerima instruksi dokter, mencatat semua laporan tentang
pelaksaan instruksi dokter tersebut, mencatat instruksi dokter yang melalui
lisan/tlp, mencatat tanggal dan jam kejadian serta memberi paraf dan anama
terang bidan/perawat. Perawat mencatat obat injeksiyang telah di berikan dan
gejala yang timbul berikut tindakan yang telah di kerjakan juga mencatat keadaan
pasien ketika dokter tidak ada.
10. DMK 8 (lembar untuk penempelan)
Lembar penempelan di DMK 8 meliputi :
a. Hasil pemeriksaan laboratorium/PA/Sitologi/Endoscopi
b. Hasil pemeriksaan radiologi
c. Hasil laporan EKG

Cara penempelan disusun secara urut berdasarkan tanggal surat dari bawah keatas.

11. DMK 9 (lembar konsultasi)

Nama penderita dan no RM harap di isi, di tulis tanggal dan jam konsultasi serta
diberi nama dan paraf dokter yang memberikan konsuil, setiap konsul harus di beri
iktisar klinik singkat dan konsul yang di minta.
12. DMK 10 (lembar daftar kontrol istimewa)
Lembar ini hanya digunakan untuk penderita dalam observasi “khusus”, sedangkan
penderita yang tidak memerlukan observasi “khusus” diberi tanda “-“ pada lembar ini.
 Pada lembar ini dilengkapi dengan instruksi dokter, diagnosis dan tanggal pencatatan.
Observasi dilakukan setiap jam. Observasi yang perlu dicatat dalam lembar ini
adalah :
a. Suhu
b. Tekanan darah
c. Nadi
d. Pernafasan
e. Pemberian cairan (per Os dan parental)
f. Diuresis
g. Muntah
h. Defekasi
13. DMK 11 (lembar grafik)
Lembar ini memberikan gambaran kepda dokter tentang suhu badan, pernafasan dan
denyut nadi yang dicatat secara continue setiap hari, sejak pasien masuk rumah sakit
(MRS) sampai keluar rumah sakit (KRS). Pada lembar ini juga di catat tekanan darah,
banyaknya urine, defekasi, muntah dan tinggi/berat badan penderita.
Pengisian lembar grafik harus tepat pada waktunya dengan mencantumkan nama dan
no RM penderita.
14. DMK 12 (lembar ringkasan penyakit (resume)
Resume pasien yang puilang rawat jalan di buat setelah dinyatakan boleh pulang oleh
dokter yang merawat. Lembar resume dibuat oleh masing-masing, spesialis yang
merawat di bantu oleh asistennya. Lembar ini memberikan informasi singkat yang
penting tentang penyakit, meliputi :
a. Keluhan utama : keluhan yang menyebabkan penderita MRS
Lama penyakit : lama penyakit sebelum di derita MRS
Lain-lain : informasi lain sehubungan penyakit penderita
b. Penyakit dahulu : penyakit yang diderita sebelum penyakit sekarang
Kapan : waktu penyakit di derita
Pengobatan : obat-obat yang diminum untuk penyakit ini
faktor etiologi : penyebab dari penyakit ini
c. Hasil pemeriksaan waktu MRS (di isi dengan pemeriksaan fisik, laboratorium,
radiologi, dan lain-lain yang menunjang kearah diagnosa)
d. Diagnosa akhir/PA : diagnosa penderita waktu pulang
e. Masalah yang dihadapi : masalh yang timbul dari penderita yang mengakibatkan
penderita MRS dan ataupun selama MRS
f. Konsultasi : di isi dengan kesimpuloan tempat konsultasi dari SMF lain (bila
tidak ada beri tanda “-“)
 g. Pengobatan /tindakan : obat/tindakan yang diberikan pada pederita selama
penderita MRS
h. Perjalanan penyakit selama perawatan dan komplikasi harap di isi dengan
keterangan selama perawatan membaik/tetap/memburuk.
i. Keadaan waktu keluar RS : di isi sesuai dengan DMK 1
j. Pronosis : prognosis penyakit sesuai hasil pengobatan
k. Sebab meninggal : di isi penyakit yang menyebabkan penderita meninggal
l. Usul tindak lanjut
15. DMK 13 (lembar surat pulang/kontrol)
Lembar surat keterangan pulang/kontrol di buat rangkap 2 (dua), untuk arsip dan
penderita. Lembar ini ditandatangani oleh dokter yang merawat atau kepala ruangan.
16. DMK 14 (Lembar Asuhan Keperawatan)
Lembar ini dibuat oleh paramedis yang terlibat langsung dengan pelayanan terhadap
pasien. Hal – hal yang perlu dicatat dalam lembar ini adalah:
a. Pengkajian Keperawatan
b. Rencana Asuhan Keperawatan
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
d. Catatan perkembangan pasien oleh perawat / bidan
e. Catatan pemakaian alkes / obat – obatan oleh perawat / bidan
f. Resume Keperawatan

VI.5. Pencatatan dan Pengisian Form Penunjang dan Rujukan

b. Pencatatan dan Pengisian Form Penunjang

- Permintaan Pemeriksaan Roentgen

1. Baru : Diisi tanda cawang

2. Ulangan : Diisi tanda cawang
3. Nama, No RM :
Diisi nama dan no Rekam Medis Pasien yang akan dilakukan foto roentgen.
4. Jenis Dan Umur:
Diisi jenis kelamin dan umur pasien.
5. Alamat :
Diisi alamat lengkap pasien.
6. Poliklinik / Ruangan :
Diisi nama poliklinik / ruangan rawat inap yang mengirim pasien untuk roentgen.
7. Keterangan Klinis / Lab :
Diisi hasil dari pemeriksaan laboratorium pasien
8. Status Pasien
 Diisi sesuai dengan status pasien / yang menanggung biaya, meliputi : Akses social,
swasta, jamkesmas, umum.
9. Permintaan :
Diisi jenis foto yang diminta
10. Pemakaian Film RO
11. Mengisi tanggal, bulan dan saat permintaan
12. Tanda Tangan
Diisi tanda tangan, nama terang dokter yang meminta.
c. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
1. Nama
Diisi nama pasien yang akan melakukan pemeriksaan laboratorium
2. Alamat
Diisi alamat lengkap pasien.
3. Poli / Ruang
Diisi poliklinik / Ruang yang meminta pemeriksaan laboratorium.
4. Nomor Rekam medis
Diisi nomor Rekam Medis Pasien.
5. Nomor Register Komputer
Diisi No Register Komputer.
6. Kelas
Diisi kelas ruang, jika pasien adalah rawat inap.
7. Jenis Pemeriksaan
Diisi tanda cawang sesuai permintaan yang akan dilakukan pemeriksaan.
d. Pencatatan dan Pengisian Form Rujukan
- Form Rujukan Askes
1. No Register
Diisi No rujukan yang berisi No Urut : Bidan dan Tahun saat pembuatan rujukan.
2. Puskesmas / Dokter Keluarga :
3. Kabupaten / Kota
4. Kepada Yth :
Diisi nama poliklinik yang dituju.
5. Di RSU
Diisi nama rumah sakit yang dituju.
6. Nama, umur
Diisi nama pasien yang dirujuk beserta umur dan jenis kelamin.
7. No. Kartu Askes
8. Diagnosa :
Diisi diagnosa pasien.
 9. Telah diberikan
Diisi tindakan yang tidak diberikan kepada pasien.
10. Tanda tangan dan Nama terang dokter yang merujuk.

- Form Rujukan Umum

1. Dari RS
Diisi nama rumah sakit yang mengirim.
2. Kepada Yth. Dokter
Diisi nama dokter yang dituju.
3. Tanggal
Diisi tanggal pengiriman pasien.
4. No. Register
Diisi no Rekam medis pasien yang dirujuk.
5. Nama, umur, jenis kelamin
Sudah jelas.
6. Alamat tempat tinggal tetap / Domisili
Diisi bila pasien tinggal menetap.
7. Alamat tempat tinggal menumpang
Diisi bila tempat tinggal pasien tidak menetap / menumpang.
8. Diagnosa
Diisi Diagnosa yang diderita pasien.
9. Keluhan / Gejala2 utama
Diisi keluhan / gejala yang dialami pasien.
10. Hasil pemeriksaan dan terapi
Diisi hasil pemeriksaan dan terapi yang sudah dilakukan dokter.
11. Dokter yang mengirim
Diisi nama dokter yang mengirim pasien.
12. Poli / Ruangan
Diisi poliklinik / ruangan yang mengirim.
13. Tanda tangan
Diisi tanda tangan dokter yang mengirim.
VI.6. Pencatatan dan Pengisian Form Permohonan Data Medis
1. Asuransi / Jasa Raharja
Diisi nama Asuransi / Jasa Raharja.
2. Nama Lengkap Pasien
Sudah jelas.
3. Tempat / tanggal lahir
Sudah jelas.
 4. Jenis Kelamin
Sudah jelas.
5. Pekerjaan
Diisi dengan jelas pekerjaan pasien.
6. Alamat Lengkap
Sudah jelas.
7. Tanggal Berkunjung ke Rumah Sakit
Diisi tanggal saat pasien opname di rumah sakit.
8. Disebabkan
Diisi penyebab pasien sakit di rumah sakit.

VI.7. Penulisan Symbol dan Singkatan

a. Penulisan Symbol

DAFTAR SIMBOL – SIMBOL

1. A ABORTUS 19. DUDUK

2. AI ANGKAT JAHITAN 20. EKG ELEKTROKARDIOGRAPI

3. DRRR
DR ANGKAT DRAIN 21. FOTO

4. ANOSCOPY 22. FRAKTUR

ANO

5. BRO BRONCHOSCOPY 23. GV GANTI VERBRAND

6. BED REST TOTAL 24. GAS GASTROSCOPY

7. BUANG AIR BESAR 25. INFUS CAIRAN

NORMAL

8. BUANG AIR BESAR 26. JALAN

DARAH

9. BUANG AIR BESAR 27. KOI KOLONOSCOPY

LENDIR DARAH

10. BUANG AIR BESAR

LEMBEK 28. KEPALA BAYI BELUM
TURUN KE PANGGUL

29. KEPALA BAYI BELUM

11. BUANG AIR BESAR TURUN KE PANGGUL
 MENCRET

12. B BIOPSI 30. LAP LAPARASCOPY

13. BOKONG BAYI BELUM

31. LAR LARINGSCOPY
TURUN KE PANGGUL

14. BOKONG BAYI SUDAH 32. LAKI - LAKI

KE PANGGUL

15. C CURETAGE 33. KEMATIAN

16. CT CT. SCANING 34. OPERASI

SCAN
17. CA CURETAGE ABORTUS 35. Lp FUNGSI LUMBAL
INCOMPLETE

18. DUDUK DISANGKARKAN 36. PEREMPUAN

37. PERSALINAN NORMAL

b. Penulisan Singkatan
Bidang : Anak – Anak / Bayi

No Singkatan Kepanjangan Keterangan

.
1 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
2 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
3 BBLSR Bb Lahir Sangat Rendah
4 BMK Besar Masa Kehamilan
5 FC Febrile Convulsion
6 KDS Kejang Demam Sederhana
7 KEK Kurang Energi Kronik
8 KEP Kurang Energi Protein
9 KMK Kecil Masa Kehamilan
10 MAS Meconium Aspirasi Sindrome