Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl.Nyaman No.01 Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. ( 021 ) 8753191, 87903107 Cibinong 16914

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI PERSIAPAN UJIAN TAHUN 2021


DI MASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
KABUPATEN BOGOR

1. Nama Sekolah : SDN Leuwiliang 01


2. NPSN : 20200386
3. Alamat Sekolah : Jln. Raya Leuwiliang No. 26
4. Nama Kepala Sekolah : Entin Kartini Wiraatmaja, S.Pd.MM
5. Nomor Telepon Kep. Sekolah : 081321051587

Komponen Verifikasi dan Validasi :


1. Data Peserta Didik
Kelas
Jenis Jumlah
VI IX
Laki-laki 34 34
Perempuan 42 42
Jumlah 76 76
Rombel 2 2

2. Daftar Periksa
No Aspek Ketersediaan Tersedia Tidak Keterangan
1 Mengisi Lembar Periksa pada √ Lampirkan print out
laman DAPODIK
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan
kebersihan
a.Toilet bersih √ Jml = 5 buah
b.Sarana cuci tangan pakai √ Jml = 6 buah
sabun dengan air mengalir atau
cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
c.Disinfektan √
3 Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Akses fasilitas pelayanan √ Jarak terdekat 0,5 km
kesehatan, seperti puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya
b. Kesiapan menerapkan area √
wajib masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik
disibilitas rungu
c. Thermogun (pengukur suhu √ Jml = 5 buah
tubuh)
4 Pemetaan warga satuan pendidi
kan yang tidak boleh melakukan
kegiatan di satuan pendidikan
a. Data warga satuan pendidik √
an yang memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidik √
an tidak memiliki akses transpor
tasi yang memungkinkan pene-
rapan jaga jarak
c. Data warga satuan pendidik √
an yang memiliki riwayat
perjalanan dari zona kuning,
oranye, merah dan belum menye
lesaikan isolasi mandiri selama
14 (empat belas) hari
d. Data warga satuan pendidikan √
yang memiliki riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Membuat kesepakatan bersama √ Lampirkan salinan /copy
komite sekolah dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan,
terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan
6 RKAS yang memuat kebutuhan √
PTM Covid-19
7 SK Kepala Sekolah tentang √ Lampirkan salinan/
Satgas PTM Covid-19 copy
8 Kurikulum yang digunakan :
a. Kurikulum 2013, √
Permendikbud no 35 tahun 2018
b. Kurikulum 2013 untuk Kon √
disi Khusus Kpts Kabalitbang
buk no 018/H/KR/2020
c.Kurikulum secara Mandiri, √
Kepmendikbud no 719/P/2020
9 Ketersediaan ruang kelas
Jumlah peserta didik perkelas, √
maksimal 20 (dua puluh) orang
10 Ketersediaan Jadwal Ujian
Waktu pelaksanaan Ujian √
maksimal 2 jam (120 menit)
pershift
11 Tersedia media informasi √
(spanduk, banner, poster, dll)
tentang protokol di area sekolah
Catatan: hasil verifikasi dilengkapi dokumen foto
Simpulan :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bogor, 23 April 2021


, Tim Verifikasi & Validasi

1. Koryandik :

(Titis Sutisna,S.Pd,M.Si)
2. Pengawas :

Kepala Sekolah (Sahyana Mochtar Syah, S.Pd.MM)


3. Kasi Penkes Kec :

(Supendi, S.Sos.)
4. Gugus Covid :

(Sigit Darsono, ST)


Entin Kartini Wiraatmaja, S.Pd.MM
NIP : 96306151983052001