2.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan        - Kaji refleks          - Dugaan cedera inhalasiTakipnea, penggunaan
jalan nafas tidak nafas tetap efektif. gangguan/menelan; otot bantu, sianosis dan perubahan sputum
efektif Kriteria Hasil : perhatikan pengaliran air menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema
berhubungan Bunyi nafas liur, ketidakmampuan paru dan kebutuhan intervensi medik.
dengan  obstruksi vesikuler, RR menelan, serak, batuk
trakheobronkhial dalam batas mengi.Awasi frekuensi,
; oedema normal, bebas irama, kedalaman
mukosa; dispnoe/cyanosis. pernafasan ; perhatikan
kompressi jalan adanya pucat/sianosis dan
nafas . sputum mengandung karbon
atau merah muda.

       - Auskultasi paru,perhatikan         - Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat

stridor, mengi/gemericik, terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48
penurunan bunyi nafas, jam setelah terbakar.
batuk rejan.          Dugaan adanya hipoksemia atau karbon
monoksida.

         - Perhatikan adanya pucat         - Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi

atau warna buah ceri merah pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat
pada kulit yang cidera menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
         -Tinggikan kepala tempat          - Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
tidur. Hindari penggunaan drainase sekret.
bantal di bawah kepala,
sesuai indikasi

         -Dorong batuk/latihan nafas

        - Membantu mempertahankan jalan nafas bersih,
dalam dan perubahan posisi tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema
sering. mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan
risiko infeksi.

         - Hisapan (bila perlu) pada          - Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk
perawatan ekstrem, menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal
pertahankan teknik steril. dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk
intubasi.

         - Tingkatkan istirahat suara         - Meskipun sering berhubungan dengan nyeri,

tetapi kaji kemampuan perubahan kesadaran dapat menunjukkan
untuk bicara dan/atau terjadinya/memburuknya hipoksia.
menelan sekret oral secara
periodik.

         -Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian

         Selidiki perubahan cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan :
perilaku/mental contoh Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan
gelisah, agitasi, kacau sebanyak 35% atau lebih karena edema.
mental.

        
        
Resiko Pasien dapat          Awasi tanda vital, CVP.          - Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan dan mengkaji respon kardiovaskuler.Penggantian
volume cairan status cairan dan kekuatan nadi perifer.Awasi cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2
berhubungan biokimia pengeluaran urine dan berat pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
dengan membaik.Kriteria jenisnya. Observasi warna dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan
Kehilangan evaluasi: tak ada urine dan hemates sesuai otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
cairan melalui manifestasi indikasi. mioglobin.
rute abnormal. dehidrasi, resolusi
Peningkatan oedema, elektrolit
kebutuhan : serum dalam batas
status normal, haluaran          Perkirakan drainase luka          - Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
hypermetabolik, urine di atas 30 dan kehilangan yang protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
ketidak cukupan ml/jam. tampak melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
pemasukan. dan pengeluaran urine.
Kehilangan
perdarahan.          Timbang berat badan setiap
      -Penggantian cairan tergantung pada berat badan
hari pertama dan perubahan selanjutnya

         Ukur lingkar ekstremitas         - Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan

yang terbakar tiap hari cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
sesuai indikasi pengeluaran urine.

         Selidiki perubahan mental         - Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
pada awal minggu pertama).

        
        
 
Resiko kerusakan Pasien dapat -Pantau laporan GDA dan -Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
berhubungan oksigenasi serum.Beriakan suplemen merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
dengan cedera adekuat.Kriteroia oksigen pada tingkat yang pada membran kapiler alveoli.Suplemen oksigen
inhalasi asap atau evaluasi: RR 12-24 ditentukan. Pasang atau meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk
sindrom x/mnt, warna kulit bantu dengan selang jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
kompartemen normal, GDA endotrakeal dan temaptkan pernafasan dukungan sampai pasie dapat
torakal sekunder dalam renatng pasien pada ventilator dilakukan secara mandiri.
terhadap luka normal, bunyi nafas mekanis sesuai pesanan bila Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
bakar bersih, tak ada terjadi insufisiensi menurunkan resiko atelektasis.
sirkumfisial dari kesulitan bernafas. pernafasan (dibuktikan
dada atau leher. dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium).
-Anjurkan pernafasan dalam
-Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
dengan penggunaan
tekanan abdomen terhadap diafragma.
spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
-Pertahankan posisi semi
memungkinkan ekspansi dada.
fowler, bila hipotensi tak
ada.Untuk luka bakar
sekitar torakal, beritahu -Untuk mencegah terjadinya peradangan, serta
dokter bila terjadi dispnea infeksi yang
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat anti
inflamasi