SURAT KETERANGAN MAHASISWA

NO : 00 / FKG / KM.11 / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Multia Ranum Sari, drg., MMedEd
Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri
Alamat : Jl. KH Wachid Hasyim No.65, Bandar Lor, Mojoroto, Kota Kediri,
Jawa Timur
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAHTIAR SANDI SAPUTRA
NIM : 10615061
Alamat : DS GUYANGAN RT 01 RW 02 KECAMATAN TRUCUK

Yang bersangkutan adalah benar-benar mahasiswa aktif pada Tahun Akademik 2020 / 2021 Semester
Ganjil di Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Institut Bhakti Wiyata Kediri.

Adapun nama orang tua mahasiswa :

Nama : Drs, M warih cipto utomo
Pekerjaan : PNS
Pangkat / Golongan : 4c
NIP : 196204121988031017
Alamat : Ds,guyangan Rt01/Rw02.Kec, trucuk.kabupaten bojonegoro

Surat Keterangan ini diberikan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan pengajuan di suruh
orang tua , untuk membuat surat keterangan mahasiswa . Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 18 September 2020

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Multia Ranum Sari, drg., MMedEd

NIK. 2011.0447