Jurnal Masyarakat Penyakit Menular Anak
LAPORAN SINGKAT
Karakterisasi
ChildrenWith Recurrent
Episode Sindrom Stevens
Johnson
Daniel Olson, 1 , 2 Jordan Abbott, 3 Clara Lin, 1 Lori Prok, 1 dan Samuel R.
Dominguez 1
1 sebagai
Fakultas Kedokteran Universitas Colorado, Aurora; 2 Pusat Kesehatan Global Universitas Colorado, Aurora; 3 Kesehatan
Yahudi Nasional, Denver, Colorodo
Kami melakukan tinjauan bagan retrospektif untuk semua kasus Sindrom Stevens
Johnson (SJS) terkini dari Maret 2013 hingga Maret 2016. Sembilan anak memiliki
29 episode SJS atau SJS tidak lengkap; semua anak adalah laki-laki dan 8 (88%)
berkulit putih. Episode mempengaruhi selaput lendir dengan keterlibatan kulit
minimal. Infeksi mikoplasma dan HLA-B27 / -B51 sering ditemukan.
Kata kunci. mucositis; mikoplasma; pediatri; berulang; Sindrom Stevens
Johnson.
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) adalah penyakit yang dimediasi oleh kekebalan
yang ditandai dengan penyakit prodromal diikuti oleh gejala mukokutan yang parah
[ 1 ]. Histopatologi biasanya menunjukkan nekrosis keratinosit pada epidermis [ 2 , 3 ].
StevensJohnson Syndrome dapat menyebabkan morbiditas yang parah dari
jaringan parut pada permukaan mukosa, yang menyebabkan kebutaan serta
striktur uretra dan esofagus. Sindrom Stevens-Johnson umumnya dipicu oleh
obat-obatan, tetapi termasuk etiologi infeksius
Mycoplasma pneumoniae (Mp), semakin dikenal sebagai pemicu yang
mungkin, terutama pada anak-anak [ 4 ]. Selama wabah
Mp- terkait SJS di Rumah Sakit Anak Colorado ([CHCO] Aurora, CO), kami
mengamati beberapa kasus SJS berulang, yang jarang terjadi [ 5 ]. Kami
berusaha untuk mendeskripsikan kohort anak-anak kami, termasuk fenotipe
klinis episode, perjalanan penyakit, pemicu potensial episode berulang, dan
evaluasi imunologis.
METODE
Semua anak dalam rangkaian kasus ini diidentifikasi di CHCO oleh
Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi Kesembilan kode
Diterima 8 Agustus 2016; keputusan editorial 26 November 2016; diterima 29 November 2016. Korespondensi: D.
Olson, MD, Department of Pediatric Infectious Disease, Children's Hospital Colorado, 13123 East 16th Avenue Box
055, Aurora CO, 80045 ( daniel.olson@childrenscolorado.org ).
Jurnal Masyarakat Penyakit Menular Anak 2017; 6 (3): e140 – e3
© Penulis 2017. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama The Journal of Pediatric Infectious
Diseases Society. Seluruh hak cipta. Untuk izin, silakan kirim email ke: journals.permissions@oup.com.
DOI: 10.1093 / jpids / piw085
e140 • JPIDS 2017: 6 (September) • LAPORAN SINGKAT
dariMaret 2013 hingga 2014, dengan abstraksi bagan hinggaMaret 2016 [ 5 ]. Sindrom
Stevens-Johnson didefinisikan sebagai suatu episode penyakit akut dengan peradangan ≥
2 selaput lendir dan lesi kulit yang konsisten meliputi 1 sampai <10% dari area
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpids/article/6/3/e140/2926599 oleh pengguna Universitas Joongbu pada 22 September 2020
permukaan tubuh (BSA) [ 3 ]. Untuk tujuan analisis kami, kami mendefinisikan "SJS tidak
lengkap" sebagai episode penyakit akut dengan ruam yang konsisten dan keterlibatan 1
selaput lendir ATAU keterlibatan 2 selaput lendir dan tidak ada ruam; penulis
sebelumnya menggunakan "SJS atipikal" untuk menggambarkan entitas klinis ini [ 4 ],
tetapi kami menggunakan SJS yang tidak lengkap karena lebih akurat menggambarkan
tidak adanya kriteria diagnostik lengkap untuk SJS. Kami mendefinisikan "SJS berulang"
episode SJS atau SJS tidak lengkap yang dipisahkan dari episode sebelumnya
dengan setidaknya 1 bulan resolusi gejala, berdasarkan interval waktu yang dilaporkan
sebelumnya antara episode [ 6 ].
Pasien dengan SJS diuji untuk etiologi infeksius sesuai kebijaksanaan
dokter yang merawat mereka. Menguji Mp infeksi di CHCO termasuk
polymerase chain reaction (PCR) yang dilakukan pada spesimen usap
tenggorokan (Focus Diagnostics Inc., Cypress, CA), PCR patogen
pernapasan nasofaring yang dilakukan pada sistem FilmArray (BioFire
Diagnostics, Salt Lake City, UT), dan serologi oleh uji imunofluoresen (IFA).
Pengujian virus herpes simpleks (HSV) dengan PCR dan kultur juga
tersedia. Mengingat kekambuhan episode SJS yang tidak biasa, anak-anak
dirujuk untuk evaluasi imunologi di National Jewish Hospital (Denver, CO),
yang meliputi jenis antigen leukosit manusia (HLA), profil fenotipe limfosit,
dan kuantifikasi imunoglobulin (Ig). Studi retrospektif telah disetujui oleh
Dewan Peninjau Institusional Ganda Colorado dengan pengesampingan
persetujuan.
HASIL
Sembilan anak memiliki 29 episode gabungan (median 3 episode / anak, kisaran 3–4
episode per anak) ( Tabel 1 ). Delapan belas (62%) episode memenuhi definisi kasus
kami untuk SJS, dan 11 (38%) diklasifikasikan sebagai SJS tidak lengkap. Ada 19
episode hanya mucositis di antara 4 anak dalam kohort kami (kisaran 1-9 per anak)
yang tidak memenuhi kriteria inklusi. Usia rata-rata dari episode pertama yang
didokumentasikan adalah 10 tahun, (kisaran 4-16 tahun), dan interval median antara
episode SJS adalah 15 bulan (kisaran 2-69 bulan). Sebanyak 20 episode (69%)
mengakibatkan rawat inap (median durasi rumah sakit 7 hari, kisaran 1-47 hari) ( Tabel
1 ).
Semua 9 anak adalah laki-laki, dan 8 (89%) mengidentifikasi diri sebagai kulit putih.
Anak-anak penelitian memiliki diagnosis sebelumnya untuk penyakit kambuhan mereka
yang termasuk defisiensi seng, stomatitis, demam berdarah, dan demam periodik,
stomatitis aphthous, faringitis dan adenitis.
Secara klinis, mukosa mulut terpengaruh pada semua episode, dengan
keterlibatan konjungtiva yang lebih jarang (79%), uretra.
 Tabel 1. Karakteristik Klinis dan Pengujian Diagnostik untuk Anak-anak dengan Sindrom Stevens Johnson Berulang

Sabar Usia, Jenis kelamin Etnis Situs Evaluasi Rumah Sakit Kategori SJS Gejala Pertama Batuk Demam Ruam Jumlah Konjungtivitis Uretra Mendahului Mp PCR atau Mp IgM HSV PCR atau ESR aktif CRP aktif ICU Amniotic
Bertahun-tahun Lesi Budaya Budaya

Duration, Days Mucus AEDs or Abx* IFA Admission Admission Admission Graft

(mg/dL) (mg/dL)

Membranes

1 13 Male White Hospital 4 SJS Cough and fever + + + 4 + + - - + - 39 2.5 - -

15 Hospital 5 SJS Rash - + + 3 + + - - - - ND ND - -

15 Hospital 12 SJS Mucositis - + + 3 + + - - - ND 4 0.7 - -

2 10 Male White Hospital 13 SJS Fever + + + 4 + + Amoxicillin - - - 33 17.6 - +

12 Hospital 12 SJS Cough and fever + + + 4 + + - + - - ND 18.7 - +

14 Hospital 6 SJS Cough and fever + + + 4 + + - + + - ND ND - +

3 4 Male White Hospital 1 Incomplete SJS Conjunctivitis + + - 2 + - - - - - 52 1.3 - -

4 Clinic - Incomplete SJS Fever - + - 2 + - - - ND ND ND ND - -

6 Hospital 7 SJS Cough and fever + + + 3 + + - - ND - 27 5.8 - -

7 Hospital 5 SJS Cough and fever + + + 3 + + - - ND ND ND ND - -

4 8 Male AI/AN Hospital 9 SJS Cough and fever + + + 4 + + - - ND ND ND ND - +

9 Hospital 5 Incomplete SJS Cough and fever + + - 3 + + - - ND ND ND ND - -

10 Hospital 11 SJS Cough + + + 3 + + - - ND ND ND 3.3 - -

5 5 Male White Clinic - Incomplete SJS Rash - - + 1 - - - ND ND ND ND ND - -

7 Clinic - Incomplete SJS Conjunctivitis + + - 2 + - - ND ND ND 34 1.7 - -

12 Clinic - Incomplete SJS Cough and fever + + - 2 + - - ND ND ND ND ND - -

12 Clinic - SJS Cough and fever + + + 2 + - - ND ND - ND ND - -

6 10 Male White Hospital 42 SJS Cough and fever + + + 3 + + Amoxicillin ND ND ND ND ND + -

15 Hospital 47 SJS Mucositis and rash + + + 4 + + - + ND - 102 21.5 + +

17 Hospital 14 Incomplete SJS Cough + - - 3 + - - - ND - ND ND - -

7 6 Male White Clinic - SJS Rash - - + 2 + - - ND ND ND ND ND - -

7 Clinic - SJS Rash - - + 2 + - - ND ND - ND ND - -

9 Hospital 5 SJS Fever + + + 2 + - - + + - 118 3.2 - -

8 13 Male White Hospital 9 Incomplete SJS Fever + + - 2 - + - - - - 18 2.9 - +

14 Clinic - Incomplete SJS Mucositis + - - 2 - + - ND + ND ND ND - -

16 Hospital 9 Incomplete SJS Cough + + - 2 - + Amoxicillin - ND ND ND ND - -

LAPORAN SINGKAT • JPIDS 2017: 6 (September) • e141

9 16 Male White Hospital 3 SJS Fever + + + 3 + + - - ND ND 7 0.6 - -

17 Clinic - Incomplete SJS Fever + + + 1 + + - ND ND - ND <0.5 - -

17 Hospital 7 SJS Fever + + + 2 + + - - - - 7 0.9 - -

Abbreviations: Abx, antibiotics; AED, antiepileptic drug; AI/AN, American Indian/Alaskan Native; CRP, C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; HSV, herpes simplex virus; ICU, intensive care unit; IFA, immunofluorescent assay; Ig, immunoglobulin; Mp, Mycoplasma pneumoniae; ND, not done; PCR, polymerase chain reaction; SJS, Stevens Johnson Syndrome; +,

positive or present; -, negative or not present.

* Includes any antibiotic or antiepileptic within the 3 months before onset of mucosal or skin lesions, excluding azithromycin, as reported in the medical record.

Diunduh dari https://academic.oup.com/jpids/article/6/3/e140/2926599 oleh pengguna Universitas Joongbu pada 22 September 2020
(66%), nares (21%), dan anus (7%). Meskipun ruam diamati pada 69% dari
semua episode, ruam biasanya ringan (<3% BSA) dan biasanya disajikan
sebagai makula atau bercak melingkar yang terpisah, berukuran <5 cm.
Demam (83%) dan batuk (79%) sering terjadi, biasanya mendahului
perkembangan lesi membran mukus. Biopsi kulit diperoleh dari 2 orang
selama episode aktif. Satu biopsi pada anak dengan positif Mp pengujian
menunjukkan nekrosis difus dengan inflamasi yang mendasari minimal; biopsi
lain menunjukkan dermatitis lichenoid, perubahan vakuola basal, dan
diskeratosis, peradangan limfositik padat pada dermoepidermal junction dan
dermis superfisial, dan beberapa area hipergranulosis. Kedua biopsi diyakini
konsisten dengan SJS oleh dermatopatologi dan tidak konsisten dengan
penyakit Behçet.
Dari 21 episode dengan uji diagnostik yang diperoleh, 6 (29%) positif Mp PCR
atau IgM IFA ( Tabel 1 ). Patogen tambahan yang teridentifikasi termasuk Chlamydophilakami, yang lebih sering daripada yang terlihat pada populasi keseluruhan [ 10 ].
pneumoniae, metapneumovirus manusia, virus parainfluenza tipe 2, dan rhinovirus
/ enterovirus. Semua 15 sampel yang diuji untuk HSV dengan PCR atau kultur
negatif.
Dua anak menjalani evaluasi imunologi selama episode aktif, dan 6
anak dievaluasi antara 1 dan 10 bulan setelah episode. Pengujian antigen
leukosit manusia yang dilakukan pada 7 anak menunjukkan genotipe yang
beragam, meskipun HLA-B27 dan HLA-B51 masing-masing terlihat pada 2
(29%) dan 3 (43%) anak-anak; 2 anak memiliki HLA-B27 dan HLAB51.
Satu anak (Pasien 1) yang heterozigot untuk HLAB27 / HLA-B51 memiliki
biopsi kulit yang tidak sesuai dengan penyakit Behçet.
Hasil seringkali parah dengan 1 anak membutuhkan 2 masuk ke unit
perawatan intensif untuk pengelolaan jalan napas dan 4 anak (6 episode)
membutuhkan cangkok membran ketuban ( Tabel 1 ). Dua anak kemudian
mengembangkan striktur uretra yang membutuhkan intervensi bedah, dan 5
anak memiliki tanda atau gejala yang berkaitan dengan penyakit paru kronis
setelah episode. Pengobatan, termasuk Ig intravena (4 episode), steroid
sistemik (7 episode), dan antibiotik aktif melawan
Mp ( 16 episode) tidak memiliki dampak terukur pada hasil. Profilaksis
dengan kolkisin (n = 1) dan azitromisin (n = 4) tidak mencegah episode
selanjutnya.
DISKUSI
Kami menyajikan deskripsi klinis komprehensif pertama dan evaluasi imunologi dasar
dari sekelompok anak yang didiagnosis dengan sindrom mirip Stevens-Johnson
berulang. Kami menemukan spektrum keparahan penyakit yang luas, bahkan di
antara episode pada anak yang sama, mulai dari episode hanya mucositis yang
dirawat sebagai pasien rawat jalan hingga episode yang membutuhkan masuk ke unit
perawatan intensif dan pencangkokan membran ketuban. Anak-anak lain memiliki
rawat inap yang lama hingga 6 minggu dan menderita morbiditas yang signifikan
seperti striktur uretra dan penyakit kronis.
e142 • JPIDS 2017: 6 (September) • LAPORAN SINGKAT
penyakit paru-paru. Kelompok kami memiliki beberapa temuan menarik. Semua anak
adalah laki-laki, dan 8 dari 9 mengaku berkulit putih, yang telah dilaporkan sebelumnya
[ 6 ]. Setiap pasien kami memiliki beberapa episode yang memenuhi definisi kasus yang
telah kami tentukan, dan banyak yang memiliki episode tambahan khusus mucositis.
Presentasi yang dominan mukosa yang kami amati telah sering diamati
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpids/article/6/3/e140/2926599 oleh pengguna Universitas Joongbu pada 22 September 2020
Mp- SJS terkait [ 2 , 5 ].
Sejarah klinis dan tes diagnostik sering menunjukkan etiologi infeksi. Mycoplasma
pneumoniae diidentifikasi dalam 29% dari episode yang diuji, meskipun 2
episode telah berlalu Mp
IgM IFA saja. Kebanyakan episode termasuk batuk dan demam sebelum
berkembangnya lesi mukosa atau kulit. Menarik untuk dicatat bahwa HSV tidak
terdeteksi selama episode apa pun. Dalam penelitian sebelumnya, tipe HLA
spesifik telah dikaitkan dengan penyakit SJS dan eritema multiforme rekuren [ 7–9
]. HLA-B51 ditemukan di 3 (43%) dan HLA-B27 di 2 (29%) dari sampel kecil
HLA-B27 dan -B51 keduanya terkait dengan penyakit Behçet, dan Behçet yang
terkait dengan HLA-B51 adalah dominan laki-laki [ 11 ]. Namun, tidak satu pun
dari anak-anak ini memenuhi International Study Group tahun 1990 atau kriteria
klasifikasi konsensus Penyakit Pediatric Behçet 2015 untuk penyakit Behcet
pediatrik [ 12 ]. Dermatopatologi diperoleh pada 2 pasien dari lesi kulit aktif,
termasuk 1 heterozigot untuk HLAB27 / -B51, tidak konsisten dengan Behçet's.
Temuan ini mendukung kerentanan genetik dan pemicu antigenik, seperti Mp.
Ada kontroversi seputar nomenklatur SJS dan penyakit serupa. Secara
historis, SJS telah disebut sebagai eritema multiforme mayor atau
eksudativum. Mycoplasma pneumoniae- SJS terkait telah dipanggil Mp- mucositis
terkait (MPAM), SJS atipikal, SJS tidak lengkap, sindrom Fuch, dan Mp- ruam
dan mucositis yang diinduksi (MIRM). Diagnosis SJS memerlukan episode
penyakit akut dengan peradangan pada 2 atau lebih selaput lendir dan lesi
kulit yang konsisten [ 3 ]. Dalam rangkaian kasus kami, 18 episode memenuhi
definisi kasus SJS, tetapi 11 memiliki SJS yang tidak lengkap dan 19 episode
lain yang terdokumentasi hanya melibatkan satu selaput lendir. Dalam semua
kasus, fenotipe penyakit sangat dominan pada selaput lendir dengan
penyakit kulit minimal. Meski beberapa episode positif Mp Tes PCR dan / atau
IgM, banyak episode negatif
Mp pengujian, membedakannya dari diagnosis MIRM atau MPAM, meskipun
mungkin ini adalah negatif palsu atau diambil setelah pembersihan organisme.
Lebih menyukai nama yang lebih deskriptif yang mencakup spektrum penyakit
pada pasien ini, dengan tingkat dan keparahan penyakit kulit minimal serta
kurangnya pemicu yang konsisten, kami mengusulkan nomenklatur "mucositis
multifokal berulang."
Studi kami adalah review grafik retrospektif dengan keterbatasan yang melekat. Kami
berusaha menghindari beberapa bias yang melekat dengan membuat definisi kasus yang
telah ditentukan sebelumnya. Idealnya, studi imunologi juga akan memasukkan sampel
selama penyakit aktif pada semua anak.
KESIMPULAN
Singkatnya, kami melaporkan serangkaian kasus anak-anak dengan penyakit mirip
SJS berulang. Banyak episode tidak memenuhi definisi kasus tradisional dari SJS dan
mungkin lebih akurat digambarkan sebagai mucositis multifokal rekuren. Anak-anak
ini tidak memenuhi kriteria klasifikasi untuk Behçet's. Pengujian diagnostik
teridentifikasi
Mp infeksi berhubungan dengan beberapa episode, tetapi banyak episode negatif Mp
pengujian. Sayangnya, episode tersebut dapat dikaitkan dengan morbiditas yang
signifikan. Sifat berulang dari proses penyakit, dengan beberapa episode dengan
tingkat keparahan yang bervariasi, dominasi selaput lendir, dan bukti infeksi
pernafasan, menunjukkan kecenderungan genetik dengan kemungkinan pemicu
infeksi. Studi kohort lebih lanjut diperlukan dengan pengawasan yang lebih baik,
evaluasi genetik, imunologi, dan diagnostik.
Catatan
Kontribusi penulis. DO, JA, dan SD dikonseptualisasikan dan
mendesain penelitian, menyusun naskah awal, dan menyetujui naskah akhir yang
diserahkan. CL dan LP memberikan kontribusi yang signifikan untuk perolehan dan analisis
data, penyusunan dan perbaikan naskah, dan menyetujui naskah akhir untuk diserahkan.
Penolakan. Isi adalah tanggung jawab penulis sepenuhnya dan tidak selalu mewakili
pandangan resmi dari National Institutes of Health (NIIH).
Dukungan finansial. DO didukung oleh NIH / National Center for
Memajukan Ilmu Terjemahan Colorado Clinical and Translational Science Institute
Grant Number UL1 TR001082 dan Children's Hospital of Colorado Research Scholar
Award.
Potensi konflik kepentingan. Semua penulis: Tidak ada konflik yang dilaporkan.
Semua penulis telah menyerahkan Formulir ICMJE untuk Potensi Konflik
Kepentingan. Konflik yang dianggap editor relevan dengan konten manuskrip telah
diungkapkan
Referensi
1. Stevens AM, Johnson FC. Demam erupsi baru yang berhubungan dengan stomatitis dan oftalmia:
laporan dari dua kasus pada anak-anak. Am J Dis Child 1922; 24: 526–33. Wetter DA, Camilleri MJ.
Diunduh dari https://academic.oup.com/jpids/article/6/3/e140/2926599 oleh pengguna Universitas Joongbu pada 22 September 2020
2. Gambaran klinis, etiologi, dan histopatologi sindrom Stevens-Johnson selama periode 8 tahun di
Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 2010; 85: 131–8.
3. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, dkk. Klasifikasi klinis kasus nekrolisis epidermal toksik,
sindrom Stevens-Johnson, dan eritema multiforme. Arch Dermatol 1993; 129: 92–6.
4. Ravin KA, Rappaport LD, Zuckerbraun NS, dkk. Mycoplasma pneumoniae dan sindrom
Stevens-Johnson atipikal: serangkaian kasus. Pediatri 2007; 119: e1002–5. Olson D, Watkins LK,
5. Demirjian A, dkk. Wabah dari Mycoplasma pneumoni- ae- terkait sindrom Stevens-Johnson. Pediatri 2015;
136: e386–94. Finkelstein Y, Soon GS, Acuna P, dkk. Kekambuhan dan hasil dari sindrom
6. Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik pada anak-anak. Pediatri 2011;
128: 723–8.
7. Aihara M. Farmakogenetik reaksi obat merugikan kulit. J Dermatol
2011; 38: 246–54.
8. Chen KT, Twu SJ, Chang HJ, Lin RS. Wabah sindrom Stevens-Johnson / nekrolisis epidermal toksik yang
terkait dengan penggunaan mebendazole dan metronidazole di antara pekerja Filipina di Taiwan. Am J
Kesehatan Masyarakat 2003; 93: 489–92. Schofield JK, Tatnall FM, Brown J, dkk. Erythema multiforme
9. rekuren: tipe jaringan pada sejumlah besar pasien. Br J Dermatol 1994; 131: 532–5.
10. González-Galarza FF, Takeshita LY, Santos EJ, dkk. Alel frekuensi bersih 2015 asosiasi reaksi.
pembaruan: fitur baru untuk epitop HLA, KIR dan penyakit dan obat yang merugikan HLA
Res asam nukleat 2015; 43: D784–8.
11. Maldini C, Lavalley MP, Cheminant M, dkk. Hubungan HLA-B51 atau dan meta-analisis dari
Genotipe B5 dengan karakteristik klinis penyakit Behcet: tinjauan sistematis 51: 887-900.
studi observasional. Reumatologi (Oxford) 2012;
12. Kone-Paut I, ShahramF, Darce-BelloM, dkk. Kriteria klasifikasi konsensus untuk RheumDis 2016; 75:
penyakit Behcet pediatrik dari kelompok pengamatan prospektif: PEDBD. Ann
958–64.
LAPORAN SINGKAT • JPIDS 2017: 6 (September) • e143