SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :___________________________

Nim :___________________________

dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA (*) untuk mengikuti seluruh rangkaian
kegiatan Bimbingan / Pembekalan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter -
Objective Clinical Structured Examination (UKMPPD – OSCE) Batch II Periode Mei 2021 dengan
mengikuti protokol kesehatan yang berlaku dari pemerintah.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal pada diri saya pada saat dan /atau setelah
selesainnya kegiatan Bimbingan / Pembekalan UKMPPD –OSCE Batch II Periode Mei 2021, maka
saya akan menanggung segala resiko dan tidak akan menuntut pertanggung jawaban institusi
dalam hal apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ____/_____/ 2021

Mengetahui,
Orangtua / Wali / Keluarga Yang Membuat Pernyataan

_____________________ ______________________
(nama lengkap & gelar) (nama lengkap & gelar)

Catatan:
(*) Coret yang tidak perlu