KUESIONER

NON PENGOBAT TRADISIONAL

==================================================================
Tanggal pengumpulan data :
Tempat :
Surveyor :

KRITERIA NON PENGOBAT TRADISIONAL :

1. Sudah menikah
2. Sudah biasa minum jamu minimal dari tahun 2018 sampai sekarang
3. Laki-laki atau Perempuan
4. Penduduk setempat daerah tersebut

A. Data Demografi
No Pertanyaan Jawaban
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Status (single/menikah)
5. Alamat
6. Pekerjaan
7. Pendidikan tertinggi

B. Pertanyaan spesifik untuk mengukur pengetahuan responden tentang tanaman

obat/ramuan tradisional yang digunakan
1. Darimana Anda memperoleh pengetahuan tentang tanaman obat/ramuan tradisional
untuk pengobatan penyakit?
a. Orang tua/Kakek Nenek
b. Saudara/Tetangga
c. Pemberian Yang Maha Kuasa (mimpi/wangsit)
d. Lainnya :

2. Bagaimana cara Anda belajar tentang pengobatan tradisional penyakit?

a. Otodidak/belajar sendiri
b. Orang tua/Kakek Nenek
c. Tetangga/saudara
d. Lainnya :

3. Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan sebelumnya? Jika Ya, jelaskan secara detail
(kapan, dimana)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 KUESONER BERDASAR PENYAKIT

Nama responden :
1. Tumbuhan obat/ramuan tradisional apa yang telah Anda gunakan untuk mengobati
PENYAKIT? Sebutkan komposisi lengkapnya, jika terdiri dari beberapa tumbuhan obat,
berikut bagian yang dipakai
Bagian
Penyakit Nama Tanaman Jumlah (g)
tanaman

Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehata
n
2. Sumber bahan tanaman dari mana?

Ditanam
Penyakit Liar Beli Lainnya
Sendiri
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan

3. Bagaimana cara menggunakannya?

Penyakit Segar Kering Lainnya

Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan

4. Bagaimana cara pembuatan ramuan tradisional untuk Batuk

Tumbuk
Penyakit Direbus Diseduh Direndam Lainnya
Serkai
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan
5. Bagaimana cara pemakaian ramuan tradisional untuk penyakit tersebut ?
Sebelum Sesudah Dihirup
Penyakit Dioleskan Lainnya
Makan Makan Uapnya
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan

6. Berapa kali tumbuhan obat/ramuan tradisional diberikan dalam sehari?

Penyakit 1 x Sehari 2 x Sehari 3 x Sehari Lainnya
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan

7. Berapa lama pengobatan dilakukan?

Sampai Tidak boleh Tidak boleh
Penyakit Lainnya
Sembuh lebih 1 Mgg lebih 2 Mgg
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan
8. Khasiat pengobatan yang dirasakan pasien (boleh lebih dari satu jawaban)
Keluhan Mudah Selera Makan
Penyakit Lainnya
Berkurang Tidur Meningkat
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan

9. Apakah ada efek yang tidak diinginkan/efek samping :

Mual Jantung Jantung
Penyakit Lainnya
Muntah Perih Berdebar
Batuk

Pilek

Demam

Pusing

Diare

Kesehatan