SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JEFRY

Tempat dan Tanggal Lahir : UNAAHA, 01 JANUARI 1991

Agama : KRISTEN

Alamat : LINGKUNGAN IV, WAWALI

PASAN, RATAHAN, MINAHASA
TENGGARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuai tindakan pidana kejahatan.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai
Negeri.
d. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negera Republik
Indonesia atau Negera lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
e. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan

sesungguh-sungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ratahan, 18 JULI 2021

HORMAT SAYA

JEFRY