Subulussalam 02 Juli 2021

Hal :Permohonan Kepada Yang Terhormat

Bapak Walikota Subulusssalam
Di -
jjjjjjjjjjjjjjjjjSubulussalam
Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rika Anggraini
Tempat/Tanggal Lahir : Air Berudang, 05 Agustus 1997
Pendidikan/Jurusan : D-IV Kesehatan Lingkungan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Syech Hamzah Fansuri Dusun Malahayati

Dengan ini mengajukan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya
menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintahan Kota
Subulussalam dalam jabatan Analis Lingkungan Hidup Kualifikasi Pendidikan D-IV
Kesehatan Lingkungan Unit Kerja Penemepatan Dinas Lingkungan Hidup Dan Kehutanan
Bidang Tata Lingkungan Dan PPLH Seksi Analisis Dampak Lingkungan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan:

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
2. Foto copy Transkip nilai yang telah dilegelisir
3. Fotocopy STR yang telah dilegelisir ( bagi pelamar tenaga kesehatan)
4. Surat Akreditasi Program Studi / atau Universitas
5. Surat Pernyataan ditulis tangan bermaterai 10.000 berisi tentang
- Tidak minta pindah selama 10 ( sepuluh ) tahun dari lingkungan Kota Subulussalam
- Bersedia ditempatkan diseluruh Satuan Kerja Perangkat Kabupaten dalam Wilayah
Pemerintahan Kota Subulussalam
6. Pas fotho Warna Latar Belakang Merah ukuran 3x4 cm sebanayak 2 lembar
7. Foto copy KTP 1 (satu) lembar
8. Kartu Registrasi pendaftaran

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan
atas pertimbangan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Rika Anggraini
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Anggraini
Tempat/Tanggal Lahir : Air Berudang, 05 Agustus 1997
Pendidikan/Jurusan : D-IV Kesehatan Lingkungan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Syech Hamzah Fansuri Dusun Malahayati

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri sipil / Pegawai Negeri Sipil, saya:
1. Bersedia tidak minta pindah tugas keluar daerah Kota Subulussalam sebelum 10
(sepuluh) tahun mengabdi di Pemerintahan Kota Subulussalam, dan
2. Bersedia ditempatkan di Seluruh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam
wilayah Pemerintahan Kota Subulussalam.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat
ini, saya bersedia menanggung resiko diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri
sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak manapun .

Subulussalam, 02 Juli 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua /Wali/Suami/Istri

Mardhiah Rika Anggraini