YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG

JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu – Lampung Telp 0729-22479
CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN
UP HEACTING

Kriteria Penilaian
1 = Langkah – langkah tidak dilakukan
2 = Langkah – langkah dilakukan dengan tidak sempurna
3 = Langkah – langkah dilakukan dengan sempurna
NOMOR PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri dengan sopan & ramah
2 Menjaga privasi pasien
3 Menanyakan keluhan pasien
4 Menjelaskan prosedur tindakan dan inform consent
5 Tanggap dengan reaksi dan prilaku pasien
B CONTENT
Persiapan sebelum tindakan
6 Alat-alat
 Baki dan alas
 Sarung tangan
 Perlak dan alas
 Betadine
 Aqua for injection
 Kassa steril
 Pinset anatomis
 Pinset sirurgis
 Bak instrumen
 Kom kecil
 Gunting benang
 Gunting plester
 Plester
 Bengkok
 Kapas Alkohol 70%
7 Memasang perlak dan pengalas
8 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
9 Memakai hand scoon steril
10 Membuka balutan luka lama dan buang ke bengkok
11 Mengkaji luka dan pastikan luka sudah kering
12 Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan pinset, kemudian
potong benang dibawah simpul dengan menggunakan gunting benang*
13 Mencabut benang dari kulit secara perlahan
14 Melakukan tehnik yang sama pada jahitan yang lainnya
15 Melakukan tindakan antiseptic dengan kapas betadine
16 Menutup kembali luka dengan kassa steril
17 Memasang plester (pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan
sampai ada yang menempel pada luka)
18 Merapikan pasien kembali
19 Membereskan peralatan dan merendam alat bekas pakai dengan klorin 0,5%
selama 10 menit
20 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
21 Melakukan dokumentasi
C TEKNIK
22 Melakukan tindakan secara sistematis
23 Melakukan tindakan secara aseptik dan antiseptik
24 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif
25 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
NOMOR PUNGGUNG
SCORE MAKSIMAL = 50
Score x 100
Nilai Akhir : ∑¿
50
NAMA MAHASISWA:
1...........................................
2...........................................
3...........................................
4...........................................
5........................................... Pringsewu, ………………………….
Penguji
 YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA
AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG
JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu – Lampung Telp 0729-22479
(………………………………………………)