FORM PTK BARU

1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN :

3. TEMPAT LAHIR :

4. TANGGAL LAHIR :

5. NIK :

6. NUPTK :

7. AGAMA :

8. NAMA IBU KANDUNG :

9. STATUS PERKAWINAN :

10. ALAMAT :

A. PROPINSI :

B. KAB/KOTA :

C. KECAMATAN :

D. ALAMAT :

E. DESA/KELURAHAN :
STATUS KEPEGAWAIAN (sertakan NIP jika
11. :
PNS/CPNS)
A. JENIS PTK :

B. LEMBAGA PENGANGKAT :

C. SK PENGANGKATAN :

D. TMT PENGANGKATAN :

E. SUMBER GAJI :

F. LISENSI KEPALA SEKOLAH :

12. PENUGASAN :

A. KECAMATAN :

B. NAMA SEKOLAH :
C. STATUS PENUGASAN (INDUK / NON
:
INDUK)
D. NO. SURAT TUGAS :

E. TANGGAL SURAT TUGAS :

F. TMT TUGAS :

……………., …………………. 20....

Kepala SD/SMP ………….

……………………………………………..
NIP.

KETERANGAN :
1. STATUS KEPEGAWAIAN : 1) PNS
2) PNS Diperbantukan
3) PNS Depag
4) GTY / PTY
5) GTT / PTT Provinsi
6) GTT / PTT Kab/Kota
7) Guru Bantu Pusat
8) Guru Honor Sekolah
9) Tenaga Honor Sekolah
10) Lainnya
11) CPNS
12) Kontrak Kerja WNA

C SK Pengangkatan, SK awal diangkat sebagai GURU/PTK

D TMT Pengangkatan, TMT awal sesuai SK Pengangkatan
F Lisensi Kepala Sekolah hanya diisi jika PTK yg di ajukan adalah Kepala
Sekolah
2. JENIS PTK : 1) Guru Kelas
2) Guru Mapel
3) Guru BK
4) Guru Inklusi
5) Tenaga Administrasi Sekolah
6) Lainnya
7) Guru Pendamping
8) Guru Magang
9) Guru TIK
10) Laboran
11) Pustakawan
12) Academic Advisor
13) Academic Specialist
14) Curriculum Development Advisor
15) Kindergarten Teacher
16) Management Advisor
17) Playgroup Teacher
18) Principal
19) Teaching Assistant
20) Vice Principal
21) Tukang Kebun
22) Penjaga Sekolah
23) Petugas Keamanan
24) Pesuruh/Office Boy

3. LEMBAGA PENGANGKAT : 1) Lainnya

2) Pemerintah Pusat
3) Pemerintah Provinsi
4) Pemerintah Kab/Kota
5) Ketua Yayasan
6) Kepala Sekolah
7) Komite Sekolah

4. SUMBER GAJI : 1) Lainnya

2) APBN
3) APBD Provinsi
4) APBD Kab/Kota
5) Yayasan
6) Sekolah
7) Lembaga Donor