Jurnal Kedokteran Syiah Kuala ISSN: 1412-1026

Volume 18, Number 2, Agustus 2018 E-ISSN: 25500112

Pages: 104-109 DOI: https://doi.org/10.24815/jks.v18i2.18001

HEMOLYTIC DISEASE OF THE NEWBORN

Vivi Keumala Mutiawati

Bagian Ilmu Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala
RS dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh

Abstrak. Pemahaman penyakit hemolitik pada bayi baru lahir telah berubah selama beberapa dekade terakhir. Penyakit hemolitik
akibat inkompatibilitas ABO dan aloantibodi lainnya kini muncul sebagai penyebab utama. Banyak negara telah mengidentifikasi
aloantibodi selain anti D sebagai penyebab penyakit hemolitik dengan gejala klinis sedang sampai dengan berat. Prevalensi dan
frekuensi populasi antibodi anti-A dan anti B dari golongan darah ABO berguna dalam memprediksi perkiraan anak yang lahir
oleh wanita golongan darah O yang menikahi suami golongan darah bukan O yang berisiko menjadi ABO HDN. Kelainan ABO
HDN disebabkan oleh antibodi IgG pada ibu disebabkan kemampuan IgG untuk melewati sawar darah plasenta. Eritrosit yang
peka oleh antibodi dihancurkan oleh makrofag pada limpa janin dengan gejala klinis hiperbilirubinemia. Kelainan ABO HDN
memberikan gambaran klinis yang lebih ringan pada populasi, dan ditandai dengan derajat hemolisis yang ringan. Diagnosis
biasanya dilakukan dengan pemeriksaan bayi baru lahir yang telah mengalami ikterus pada hari pertama kehidupan.

Keywords: Penyakit hemolitik bayi baru lahir, aloantibodi golongan darah, ikterus

Abstract. The spectrum of hemolytic disease of the newborn has changed over the last decades. Hemolytic disease due to ABO
incompatibility and other alloantibodies has now emerged as major causes. Many countries have identified alloantibodies other
than anti D as a cause of moderate-severe hemolytic disease. The prevalence of immune anti A and anti B antibodies and the
population and gene frequencies of the various ABO blood groups are useful in predicting an estimate of children born by blood
group O women married to non-group O husband who are at risk of developing ABO HDN. ABO HDN is caused by IgG maternal
antibodies which have the ability to cross the placental barrier. The red cells which are sensitized by the antibodies are destroyed
by macrophages in fetal spleen with consequent hyperbilirubinemai. ABO HDN is described as a condition having a very low
incidence in the population and characterized by a a mild degree of hemolysis. Diagnosis is usually made by investigation of a
newborn baby who has developed jaundice during the first day of life.

Keywords: Hemolytic disease of the newborn, blood groups alloantibodies, joundice

Pendahuluan setiap tahunnya di Inggris Raya. Anti D

Kasus pertama hemolytic disease of the
newborn/HDN dilaporkan oleh seorang bidan
berkebangsaan perancis ketika menolong
persalinan bayi kembar pada tahun 1609. Adanya
kelahiran bayi dengan anemia, kuning/ikterik dan
ditemukannya sel eritroblast pada beberapa kasus
hydrops fetalis yang kemudian dikenal dengan
erythroblastosis fetalis dilaporkan oleh Diamond
dkk pada tahun 1932. Penemuan tentang kejadian
HDN terus berkembang dengan ditemukannya
sistem golongan darah rhesus/Rh oleh Landsteiner
dan Weiner pada tahun 1940.1 Hemolytic disease
of the newborn Rh anti D menyebabkan kematian
neonatus pada sekitar 800 kelahiran mati dan
menjadi salah satu penyebab kematian neonatus
bertanggung jawab atas 94% kasus HDN Rh,
sedangkan kasus lain disebabkan karena anti C
dan anti E,2 dan juga pernah dilaporkan
disebabkan oleh anti S.3 Insiden HDN Rh turun
secara drastis sejak diperkenalkannya penggunaan
profilaksis imunoglobulin G/IgG anti D pada
tahun 1967.3 Kejadian inkompatibilitas golongan
darah Rh yaitu antigen Rh (anti-D atau anti-c)
terjadi pada 10% wanita hamil dengan ras kulit
hitam dan kulit putih, dan jarang dilaporkan
terjadi pada wanita Asia.1
Penyebab HDN lainnya adalah antibodi imun
sistem golongan darah ABO yaitu anti A yang
dihasilkan oleh ibu golongan darah O terhadap
104
 Jurnal Kedokteran Syiah Kuala 18 (2): 104-109, Agustus 2018
janin golongan darah A dengan gejala klinis HDN
yang bisanya ringan. Penyakit HDN ABO lebih
ringan dari HDN Rh dapat difahami karena
sebagian antigen A dan B belum sepenuhnya
berkembang ketika bayi baru lahir, dan karena
netralisasi sebagian antibodi IgG ibu oleh antigen
A dan B pada sel lain yang terjadi di dalam
plasma dan cairan jaringan. Ibu dengan golongan
darah A dan B biasanya hanya mempunyai
antibodi ABO IgM. Ibu yang tidak memiliki
golongan darah ABO yang sesuai/ABO
incompatible/inkompatibilitas ABO terjadi pada
sekitar 20% kelahiran hidup.2 Sistem golongan
darah yang paling sering menyebabkan HDN
adalah pada antibodi sistem Rh dan ABO, dan
jarang terjadi pada antibodi sistem Kell, dan lebih
jarang lagi terjadi pada antibodi sistem Duffy,
MNS dan s, serta belum pernah dilaporkan terjadi
pada antibodi sistem Lewis dan P.1
Kehamilan pada ibu ras kulit putih dengan
golongan darah O kemudian melahirkan janin
dengan golongan darah A dan B, kemudian
sebagian ibu tidak membentuk IgG anti-A atau
anti-B. Kelahiran bayi dari ibu pada keadaan
tersebut sangat sedikit yang menderita penyakit
hemolitik berat, sehingga membutuhkan
pengobatan transfusi tukar. Transfusi tukar hanya
perlu dilakukan pada satu dari sekitar 3000
kelahiran bayi. Penyakit HDN ABO dapat
ditemukan pada kehamilan pertama, dan kelainan
ini dapat mempengaruhi kehamilan berikutnya
dan dapat pula tidak mempengaruhi kehamilan
yang berikutnya.2
Genetik
Penyebab HDN tersering dan terberat adalah
antibodi Rh, dan diikuti oleh antibodi lain seperti
pada sistem golongan darah Kell (K dan k), Duffy
(Fya), Kidd (Jka dan Jkb), dan MNSs (M, N, S
dan s). Komplek gen Rh terdiri dari 3 lokus
genetik dengan 2 alel utama, yang mengkode 5
antigen mayor yang disebut dengan alel C, c, E, e
dan D. Antigen sistem golongan darah Rh dibawa
oleh paling tidak 2 gen yang homolog yang terdiri
dari protein distinct-membrane. Dua gen terpisah
yaitu RhCE dan RhD ditemukan pada short arm/
lengan pendek kromosom 1 yaitu lengan yang
mengkode protein Rh, dan setiap gen mempunyai
10 buah ekson. Komplek gen ini ditemukan pada
orang kulit putih dengan 8 buah variasi gen yaitu
CDe, cde, CDE, cDe, Cde, cdE, CDE dan CdE.
Ekspresi gen Rh hanya ditemukan pada sel darah
merah/eritrosit, dan ditemukan sangat meningkat
ketika terjadi maturasi eritrosit. Antigen sel Rh
tidak diekspresikan pada progenitor eritrosit.1
Gen RhD pada Rh positif adalah bentuk
homozigot (CDe/CDe) dan heterozigot sebesar
45% dan 55%. Fenotipe Rh negatif tidak
mempunyai protein D pada permukaan eritrosit.
Keadaan ini disebabkan karena adanya mutasi
dengan bentuk delesi gen RhD pada kedua
kromosom. Mutasi delesi menyebabkan
perubahan struktur dengan akibat eritrosit tidak
mampu mengekspresikan fenotipe RhD. Kelainan
mutasi gen RhD (RHD pseudogen dan gen hybrid
RHD Ce-D) ditemukan 70% pada ras negro
Afrika dan 25% pada Afrika-Amerika.1 Struktur
gen Rh dengan lokus genetikanya dapat dilihat
pada Gambar 1.1 berikut ini.
Gambar 1.1 Struktur Gen Rh pada Kromosom 1.
(Dikutip dari:
Chaudhary R9)
Patogenesis
Seorang ibu yang mempunyai golongan darah Rh
negatif terpapar oleh eritrosit yang mengandung
Rh positif akan menyebabkan terjadinya reaksi
dengan gejala perdarahan fetomaternal yang
seringkali asimtomatik selama masa kehamilan.
Insiden perdarahan fetomaternal selama masa
kehamilan terjadi pada sekitar 75% kasus. Umur
kehamilan yang semakin tua diikuti dengan
semakin tingginya insiden perdarahan
fetomaternal pernah dilaporkan sebesar 7%, 16%
105
 Vivi.- Hemolytic Disease Of The Newborn
dan 20% pada kehamilan trimester pertama, kedua
dan ketiga. Perdarahan fetomaternal diperberat
dengan adanya komplikasi penyakit lain seperti
abrupsio plasenta, aborsi spontan atau terapetik,
toxemia, persalinan dengan seksio sesaria dan
kehamilan ektopik.1
Sel memori mengenali adanya antigen asing yang
masuk ke dalam tubuh ibu hamil setelah terjadi
paparan yang pertama. Sistem imun maternal
mulai membentuk antibodi yaitu isotipe Ig M
yang tidak mampu melewati sawar darah plasenta.
Sistem imun kemudian membentuk isotipe
antibodi IgG yang mampu melewati sawar darah
plasenta. Imunoglobulin G/Ig G mempunyai tiga
subkelas yaitu IgG1, IgG2, dan IgG3, dengan
IgG1 sebagai subkelas yang paling dominan yaitu
sepertiga dari semua subkelas IgG. Imunoglobulin
G3/IgG3 sangat sesuai mampu berikatan sangat
baik dengan sel retikuloendotelial sehingga
menyebabkan hemolisis. Paparan berulang dengan
dosis paparan yang cukup rendah terhadap antigen
asing (0.03 ml eritrosit Rh positif) sangat cepat
meningkatkan kadar IgG dalam sirkulasi maternal
menyebabkan timbulnya HDN. Proses ini terjadi
karena antibodi IgG melewati sirkulasi darah ibu
melalui plasenta menuju ke sirkulasi darah
fetus/janin. Antibodi IgG tersebut bereaksi dengan
eritrosit janin kemudian dihancurkan oleh sistem
retikuloendotelial janin.1-2 Tipe golongan darah A
dan B mempunyai anti-A dan Anti-B dengan
dominasi antibodi IgM, dan tipe golongan darah O
mempunyai anti-A dan anti-B dengan dominasi
antibodi IgG. Kelainan HDN disebabkan kasus
inkompatibilitas ABO yaitu masuknya antibodi
IgG ibu masuk ke dalam sirkulasi darah janin
melalui plasenta sehingga terjadi hemolisis.
Angka kejadian HDN yang disebabkan
inkompatibilitas ABO terjadi pada 50% kasus
kelahiran anak pertama dan berikutnya hanya
menyebabkan anemia dengan tingkat hemolisis
ringan, pada beberapa kasus pernah dilaporkan
terjadi anemia dengan hemolisis yang berat.
Gambar 1.2 Pembentukan antibody Rh pada
kehamilan dengan HDN.
(Dikutip dari: encyclopedia
britannica10)
Imunisasi Rh setelah persalinan anak pertama oleh
ibu dengan Rh negatif dapat terjadi pada janin
dengan Rh positif dengan golongan darah ABO
yang kompatibel hanya mungkin terjadi pada
sekitar 2% kasus. Golongan darah dengan eritrosit
pada ABO yang tidak kompatibel antara janin
dangan ibunya dengan cepat menghancurkan
eritrosit pada sirkulasi maternal.2 Anti D melewati
plasenta masuk ke dalam sirkulasi janin selama
kehamilan berikutnya (setelah fase sensitisasi)
dengan janin Rh D-positif kemudian melapisi
eritrosit janin dengan antibodi menyebabkan
destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial
tubuh janin. Keadaan ini menyebabkan munculnya
gejala klinis anemia dan ikterus yang disebabkan
oleh proses hemolisis eritrosit. Seorang ayah janin
mempunyai sifat heterozigot untuk antigen D
(D/d), kemungkinan akan menjadi D positif pada
50% fetus/janin.2 Proses pembentukan antibody
Rh pada HDN dapat dilihat pada Gambar 1.2 di
atas.
Gejala Klinis
Gejala klinis yang muncul bervariasi tergantung
dari berat ringannya penyakit pada bayi. Gejala
klinis yang muncul pada penyakit ringan adalah
anemia ringan dengan/tanpa ikterus. Anemia pada
bayi baru lahir dapat disebabkan oleh berbagai
penyebab diantaranya 1) Perdarahan; karena
kelainan obstetrik, transfusi fetomaternal, transfusi
fetoplasental, twin-twin transfusion, perdarahan
internal, perdarahan iatrogenik, 2) Peningkatan
destruksi eritrosit; karena kelainan intrinsik seperti
kelainan enzim eritrosit (defisiensi G6PD,
kelainan membran eritrosit (sferositosis herediter,
106
 Jurnal Kedokteran Syiah Kuala 18 (2): 104-109, Agustus 2018
hemoglobinopati/thalasemia α, kelainan ekstrinsik
seperti hemolisis imun (inkompatibilitas Rh,
inkompatibilitas ABO, dan inkompatibilitas darah
minor lain seperti Kell, Duffy, hemangioma),
kelainan ekstrinsik lain seperti infeksi, defisiensi
vitamin E dan pengaruh obat-obatan, 3)
Penurunan eritrosit; karena prematuritas,
hipoplasia/anemia aplastik, supresi sumsum
tulang, dan difiensi yang menyebabkan kelainan
nutrisi/nutrisional.5
Anemia pada HDN lebih cenderung disebabkan
oleh peningkatan penghancuran/destruksi eritrosit
dengan penyebab ekstrinsik yaitu anemia karena
hemolisis imun. Kadar hemoglobin/Hb yang
sangat rendah akan tetap bertahan sampai sekitar
30 hari paska kelahiran bayi. Semua bayi dengan
antibodi pada eritrosit dan uji antiglobulin direk
positif harus tetap dilakukan pemantauan selama 1
bulan paska kelahiran bayi. Bayi baru lahir tanpa
adanya gejala anemia dan ikterus tetapi ditemukan
kadar Hb yang sangat rendah sampai mendekati
kadar 6 g/dL pada pemeriksaan laboratorium
harus dilakukan pemantauan terhadap
kemungkinan disebabkan oleh HDN.2,4
Gejala klinis penyakit yang lebih berat seringkali
tanpa gejala anemia dan ikterus sesaat setelah
kelahiran bayi. Neonatal hyperbilirubinemia
dengan gejala ikterus merupakan keadaan yang
lazim ditemukan selama minggu pertama
kehidupan bayi, peningkatan kadar bilirubin
indirek terjadi pada minggu pertama kehidupan
bayi yang merupakan proses fisiologis.
Peningkatan bilirubin indirek baru akan
menyebabkan gejala klinis ikterus pada kadar 14
mg/dL pada bayi preterm dan 17 mg/dL pada bayi
aterm. Gejala ikterus akan mulai terlihat pada
beberapa jam sampai hari ke 5 paska kelahiran
bayi, tidak lama setelah dimulainya proses
destruksi eritrosit. Kasus HDN yang berat
didapatkan hasil laboratorium meningkat setelah
48-72 jam kelahiran bayi, dengan kadar bilirubin
plasma mulai dan meningkat dan dapat mencapai
350-700 µmol/L. Peningkatan kadar bilirubin
disebabkan oleh dua mekanisme yaitu banyaknya
jumlah eritrosit yang hancur/hemolisis dan
mekanisme pematangan bilirubin oleh enzim
glukoronil transferase.4-5
Gejala klinis penyakit sangat berat terlihat pada
bayi baru lahir dengan anemia dan ikterus berat
ditandai adanya pucat, takikardia, edema dan
hepatosplenomegali. Kadar bilirubin tidak
terkonjugasi/unconjugated yang cukup tinggi
yaitu >250 µmol/L sudah dapat menyebabkan
terjadinya kernikterus. Kernikterus terjadi karena
deposisi pigmen empedu pada ganglia basalis
disertai dengan kerusakan pada sistem saraf
pusat/SSP. Kernikterus merusak ganglia basalis
pada otak yang menimbulkan gejala klinik
spastisitas generalisata, arched back serta
kematian disebabkan kegagalan pernafasan.
Gejala pada SSP dapat disertai dengan defisiensi
mental, ketulian dan epilepsi. Kelainan
disebabkan kernikterus seringkali meninggalkan
gejala sisa berupa keterbelakangan mental pada
bayi yang selamat setelah mendapat pengobatan.4
Gejala klinis akut terjadi setelah bayi lahir
disebabkan bersihan maternal bilirubin janin
berkurang dan konjugasi bilirubin oleh hati
neonatus belum maksimal. Gejala penyakit yang
sangat berat terlihat segera setelah kelahiran bayi
adalah gagal jantung dan edema, diikuti kematian
intrauterin akibat hidrops fetalis.2,4
Diagnosis dan Laboratorium
Pemeriksaan golongan darah dilakukan untuk
dapat membedakan golongan darah antara ibu dan
bayi dengan HDN menyebabkan terjadinya proses
lisis eritrosit/hemolisis dengan gejala klinis
anemia disertai peningkatan kadar bilirubin
indirek pada kasus Inkompatibilitas ABO.
Inkompatibilitas ABO adalah salah satu faktor
penyebab tersering hiperbilirubinemia pada bayi
baru lahir. Diagnosis adanya hemolisis akibat
inkompatibilitas ABO dapat ditegakkan pada
keadaan hemolisis yang disertai 1) ikterus dengan
onset cepat/early onset, 2) ibu golongan darah O
yang melahirkan bayi dengan golongan darah A,
B, dan AB, 3) ditemukan 1 atau lebih kriteria
hemolitik (tanpa ada penyebab hemolitik lain)
yaitu penurunan kadar Hb dan hematokrit/Ht,
peningkatan kadar bilirubin indirek >0,5-1
mg/dL/jam, ditemukan sferosit dan retikulosit
107
 Vivi.- Hemolytic Disease Of The Newborn
pada apus darah tepi (sferositosis dan
retikulositosis >7%), dan hasil uji Coombs lemah
atau negatif.5
Anemia yang terjadi bervariasi pada sampel darah
tali pusat dengan kadar hemoglobin/Hb <16 g/dL
dan hitung retikulosit yang tinggi pada bayi Rh D-
positif. Uji antiglobulin direk positif dan kadar
serum bilirubin meningkat. Kasus dengan gejala
klinis yang lebih berat dan sangat berat banyak
ditemukan eritroblast dalam sediaan apus darah
(eritroblastosis fetalis/hydrops fetalis). Seorang
ibu dengan Rh D-negatif mempunyai kadar anti-D
plasma yang tinggi. Hasil uji antiglobulin indirek
dari sampel darah bayi dapat memberikan hasil
positif pada penyakit berat, dan hasil positif lemah
dan negatif pada penyakit yang tidak terlalu
berat.2
Pemeriksaan laboratorium yang juga penting
untuk dilakukan adalah indeks eritrosit untuk
mengetahui gambaran anemia, serta retikulosit
dan morfologi darah tepi untuk menemukan
kepastian gambaran retikulositosis dan
sferositosis. Hasil morfologi darah tepi
memberikan gambaran autoaglutinasi, polikromasi
dengan sferositosis dan normoblast. Pemeriksaan
laboratorium lain yang juga dapat membantu
menegakkan diagnosis kelainan hemolitik adalah
masa perdarahan, masa bekuan, prothrombin
time/PT, activated partial thrombin time/aPTT.
Hasil uji skrining hemostasis yang normal
menyingkirkan kemungkinan adanya hemolitik
karena penyebab lain seperti perdarahan dan
kemungkinan prematuritas.6
Manajemen Terapi
Kebutuhan transfusi pada bayi baru lahir dengan
kasus perdarahan umumnya tergantung pada tanda
dan gejala klinis karena kebutuhan suplai oksigen.
Tanda klinis yang menjadi parameter indikasi
transfusi diantaranya adalah denyut jantung,
asidosis dan apnea. Target kadar Hb dan Ht yang
harus meningkat sebagai indikasi transfusi PRC
tetap mengacu pada manfaat transfusi itu sendiri
(yang seringkali tidak jelas). Kasus HDN yang
terjadi pada bayi baru lahir dengan anemia akut
mungkin membutuhkan transfusi PRC, karena ada
kemungkinan bayi mengalami asfiksia.7
Fototerapi dengan cara memajankan bayi pada
cahaya dengan panjang gelombang tertentu
dilakukan untuk mendapatkan efek fotodegradasi
bilirubin sehingga menurunkan kemungkinan
terjadinya kernikterus, dan sisa fotodegradasi
bilirubin dapat diekskresikan melalui urin.2
Fototerapi sudah harus dilakukan pada bayi
dengan HDN dengan kadar bilirubin 10 mg/dL
dalam 12 jam, sedangkan kadar bilirubin 12
mg/dL dan 14 mg/dL fototerapi diberikan selama
18 jam dan 24 jam. Fototerapi dilakukan untuk
merubah bilirubin indirek menjadi isomer yang
kurang lipofilik sehingga tidak terlalu bersifat
toksik. Fototerapi dapat mengatasi tingkat
hemolisis sedang pada bayi dengan kadar bilirubin
total 5,7-10,5 mg/dL.2,8
Manajemen pengobatan dengan transfusi tukar
atas indikasi dilakukan segera setelah lahir yang
berguna untuk mengganti eritrosit bayi dan
menurunkan peningkatan kadar bilirubin.
Hemoglobin <14 g/dL disertai uji antiglobulin
direk positif, bilirubin serum tali pusat >60
µmol/L atau bilirubin serum bayi lahir normal
>300 µmol/L, atau bilirubin meningkat sangat
cepat disertai uji antiglobulin/Coombs positif
harus difikirkan untuk melakukan transfusi tukar.
Bayi lahir prematur dengan kadar bilirubin serum
yang lebih rendah yaitu >200 µmol/L harus
difikirkan untuk dilakukan transfusi tukar karena
lebih rentan untuk terjadi kernikterus. Transfusi
tukar pada tahap berikutnya diperlukan untuk
membuang bilirubin indirek. Darah yang
digunakan untuk transfusi tukar harus berumur <7
hari, Rh D-negatif dan uji pencocokan
silang/crossmatch antara bayi dan ibu adalah ABO
kompatibel. Setiap kali transfusi tukar dibutuhkan
darah sebanyak 500 mL.2
Kesimpulan
Kasus HDN masih menajdi masalah kesehatan
dan menyebabkan kematian pada bayi baru lahir.
Kasus HDN ABO lebih mengkhawatirkan dan
lebih sering ditemukan daripada HDN Rh di era
sekarang ini. Gejala klinis HDN ABO lebih ringan
dibandingkan HDN Rh sehingga sering terjadi
misdiagnosis. Pemeriksaan laboratorium sangat
diperlukan untuk menegakkan diagnosis HDN
terutama pada kasus dengan gejala anemia dan
108
 Jurnal Kedokteran Syiah Kuala 18 (2): 104-109, Agustus 2018
ikterus yang ringan ataupun tanpa gejala.
Manajemen terapi dengan fototerapi lebih
disarankan dan disukai daripada transfusi PRC
dan transfusi tukar karena mempunyai efek
samping yang lebih rendah. Skrining golongan
darah ABO dan Rh sangat perlu dilakukan pada
semua bayi baru lahir terutama pada ibu Rh
negatif dan ayah Rh positif yang melahirkan bayi
Rh positif, dan ibu golongan darah O yang
melahirkan bayi dengan golongan darah A, B atau
AB.

Daftar Pustaka
1. Aslam M, Wagle S, Deshpande PG. Hemolytic
Disease of the Newborn. Medscape.
emedicine.medscape.com. update: Dec
28,2017.
2. Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essetial
Haematology. 5th ed. Blackwell Publishing.
Victoria. 2006.
3. Yousuf R, Aziz SA, Yusof N, Leong CF.
Hemolytic Disease of the Fetus and
Newborn caused by Anti-D and Anti-S
Alloantibodies: a Case Report. BioMed
Central. Journal of Medical Case Reports.
2012, 6:71. Diunduh tanggal: 5 Mare 2018.
Tersedia dari:
http:www.jmedicalcasereports.com/content/6/
1/71.
4. Hughes-Jones HC, Wickramasinghe SH,
Hatton C. Lecture Note on Haemotology, 7th
ed. Blackwell Publishing. Victoria. 2004.
5. Harmening DM, Forneris G, Tubby BJ. The
ABO Blood Group System. In: Modern Blood
Banking and Transfusion Practices. 6th ed. FA
Davis Company. Philadelphia. 2012.
6. Woodgate P, Jardine LA. Neonatal Joundice:
Phototherapy. BMJ Clin Evid. 2015:22.
7. Ohis R. Red Blood Cell Transfusion in the
Newborn. Diunduh tanggal 5 Februari 2018.
Tersedia dalam: https://www.uptodate.com.
8. Moran P, Robson SC, Reid MM. Anti-E in
Pregnancy. BJOG. 2000, 107(11):208-211.
9. Chaudhary R, The Elusive D Antigen.
Diunduh tanggal: 5 Februari 2018. Tersedia
dari : http://slideplayer.com/slide/7708542/
10. Sampaolo M. Erythroblastosis Fetalis:
Pathology. Encyclopedia Britannica. 2018.
Diunduh tanggal: 5 Februari 2018. Tersedia
dari:
https://www.britannica.com/science/erythrobla
stosis-fetalis
109