PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SAKIT

A. IDENTITAS
1. Anak
a) Nama :
b) Anak yang ke :
c) Tanggal lahir/umur :
d) Jenis kelamin :
e) Agama :
2. Orang tua
1) AYAH
a) Nama : (Kandung/tiri)
b) Umur :
c) Pekerjaan :
d) Pendidikan :
e) Agama :
f) Alamat :
2) IBU
a) Nama : (Kandung/tiri)
b) Umur :
c) Pekerjaan :
d) Pendidikan
e) Agama :
f) Alamat :
B. Genogram

C. Riwayat penyakit
a) Riwayat Penyakit sekarang
Keluhan utama :
Riwayat keluhan :
Keluhan saat pengkajian :
 b) Riwayat kesehatan Anak (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1) Prenatal care :
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
b. Imunisasi TT : Ya/tidak
2) Natal :
a. Jenis Persalinan :
b. Penolong persalinan :
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirnya dan setelah
melahirkan
3) Post Natal :
a. Kondisi bayi :
b. BB lahir..… PBL…… LK/LD……..
c) Riwayat Penyakit keluarga

D. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Imuniasi umur Tgl diberikan reaksi Tempat
imunisasi
HB 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib Ulangan
Campak Ulangan

E. Tumbuh Kembang
1) Pertumbuhan fisik
a) PB/TB :..…CM
b) BB :..…Gr/Kg
 c) LK :…..CM
d) LLA :…..CM
2) Perkembangan (gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari
yang sesuai dengan perkembangan anak :
a) Sesuai dengan umur
b) Meragukan
c) Kemungkinan penyimpangan
F. Pengkajian Pola Kesehatan
1) Pola presepsi dan penanganan kesehatan
2) Nutrisi-metabolik
Bayi :
ASI/PASI :
(Berapa kali, pengenceran,sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) di beri umur ..
Bubur susu di beri umur ..
Nasi tim di beri umur..
Makanan tambahan lainnya…………………..…….. Diberi umur…..
Pola makan ……………………………..(berapa kali sehari/selang-seling ASI)
Anak-anak nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk,
jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara
menyajikan makanan, jenis maknan selingan, kebiasaan jajan……………
3) Eliminasi (BAB/BAK)
Bisa memberitahu/tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak,
frekuensi, warna,bau,konsistensi,kelainan………………
4) Aktifitas/Latihan
Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas, permainan
yang disukai, kemampuan memenuhi ADL, Apakah ada kesulitan bernafas,
lemah, nyeri dada….
5) Tidur dan istirahat
 Kebiasaan tidur : mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur,
mengompol, mengorok, menginggau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain
ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur
sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam
6) Kognitif-presepsi
7) Presepsi diri dan konsep diri
8) Pola hubungan peran
9) Pola reproduksi dan kesehatan
10) Pola toleransi terhadap stress-koping
11) Pola keyakinan dan nilai
G. Pengawasan Kesehatan
Bila sehat diawasi (tidak/ya) di puskesmas,dokter, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada…….
Kunjungan ke posyandu………
Pengawasan anak dirumah……..
H. Penyakit yang pernah di derita
no Jenis Akut/kroni/menular/tida Umur lamanya Pertolongan
penyakit k saat
sakit

I. Kesehatan lingkungan

J. Pemeriksaan Fisik
a) Kesan umum (kebersihan,pergerakan,penampilan,postur,bentuk tubuh,
trmasuk status gizi)
b) Kesadaran :
c) Tanda-tanda vital : suhu,nadi,pernafasan,tekanan darah
d) Kepala : bentuk, keadaan rambut, dan kulit kepala, UUB, adanya
kelainan, benjolan
e) Mata :
f) Hidung :
 g) Telinga :
h) Mulut :
i) Leher :
j) Thoraks, pernafasan
k) Jantung : (bunyi,pembesaran)
l) Abdomen :
m) Ekstremitas :
n) Genetalia dan anus :
o) Neurologi :
p) Antrpometri : BB,TB,Lingkar kepala,lingkar dada, lingkar lengan.
K. Pemeriksaan Penunjang
L. Terapi Saat ini
M. Analisa data
Tgl/jam Data fokus Interpretasi/penyebab Masalah
Do :
Ds :
Do :
Ds :
Do:
Ds:

N. Diagnosa keperawatan
No. Tanggal muncul Diagnosa keperawatan

O. Rencana keperawatan
No. Diagnosa keperawatan tujuan intervensi Rasional
1.
2.
3.

P. Catatan keperawatan/implementasi
No Diagnosa Nomor jam implementasi evaluasi Nama/ttd
 keperawatan diagnosa
1.
2.
3.

Q. Evaluasi
No. Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/TTD