SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Wulan Oktafiani
Alamat : Dusun Gagak Desa Lamie, Ke. Darul Makmur
Kab.Nagan Raya
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1115056210020003
Pekerjaan : Pelajar
Nomor telpon : 082272518692
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Ahmad Sanusi
Alamat : Dusun Gagak Desa Lamie, Ke. Darul Makmur
Kab.Nagan Raya
NIK : 1115052412720001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Nagan Raya, 15 April 2021

( WULAN OKTAFIANI )