Lampiran II : Pengumuman Bupati Kendal

CPNS FORMASI UMUM Nomor : 813 / 0515 / 2021

Tanggal : 1 Juli 2021

SURAT LAMARAN

Kepada :
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. BUPATI KENDAL
Kabupaten Kendal Tahun 2021 di –

KENDAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ( disesuaikan )
NIK : ( disesuaikan )
Tempat, Tanggal Lahir : ( disesuaikan )
Alamat lengkap : ( disesuaikan )
No. HP/telp : ( disesuaikan )
Pendidikan : ( disesuaikan )
Jabatan yang dilamar : ( disesuaikan )
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi
Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Kendal Tahun 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, disampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut (upload)
:
1. Unggah Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kendal, bermeterai
10.000;
2. Unggah KTP;
3. Unggah Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm;
4. Unggah Ijazah;
5. Unggah Transkrip Nilai;
6. UnggahDokumen pendukung (sesuai yang dipersyaratkan);
a. Akreditasi PTN maupun PTS yang telah terakreditasi oleh BAN-PT dan
terdaftar di Forlap Kemenristekdikti;
b. SIP/SIB/STR (khusus bagi pelamar Tenaga Kesehatan);
c. Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah(khusus
bagi pelamar Tenaga Kesehatan);
7. Surat pernyataan bahwa semua informasi atau data dalam formulir
pendaftaran diisikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
berdasarkan dokumen asli

Demikian untuk menjadikan maklum.

........., ...............2021
Keterangan : Hormat kami,

Surat lamaran diketik komputer dan Meterai 10.000

ditandatangani mengunakan tinta ditandatangani
hitam di atas materai.
Nama Lengkap

14
 WAJIB ditulis tangan sendiri Lampiran IX: Pengumuman Bupati Kendal
Nomor : 813 / 0515 / 2021
Tanggal : 1 Juli 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada instansi saat pendaftaran dan tidak mengajukan permohonan pindah
di luar instansi pemerintah Kabupaten Kendal sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi
berupapengunduran diri dari ASN, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kendal,
Yang membuat pernyataan,

Materai TANDA
TANGAN
Rp. 6.000,-

(NAMA LENGKAP + GELAR)

21
 WAJIB ditulis tangan sendiri Lampiran X : Pengumuman Bupati Kendal
Nomor : 813 / 0515 / 2021
Tanggal : 1 Juli 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran telah sesuai dengan keadaan dan data
pendukung sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
diketahui dan/atau terbukti bahwa data yang saya sampaikan tidak sesuai atau tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi ketentuan peraturan perundang-undangan .

Kendal,
Yang membuat pernyataan,

Materai TANDA
TANGAN
Rp. 6.000,-

(NAMA LENGKAP + GELAR)

22
 WAJIB ditulis tangan sendiri Lampiran XI: Pengumuman Bupati Kendal
Nomor : 813 / 0515 / 2021
Tanggal : 1 Juli 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja /unit di lingkungan instansi diseluruh wilayah
NKRI sesuai keputusan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi
berupapengunduran diri dari ASN, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kendal,
Yang membuat pernyataan,

Materai TANDA
TANGAN
Rp. 6.000,-

(NAMA LENGKAP + GELAR)

23