FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL (PRENATAL)

Nama Mahasiswa : __________________________

NPM : _____________
Ruangan praktik : __________________________

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny: ____
b) Diagnosa medis : __________________________
c) No MR : __________
d) Usia ibu : _____ (tahun)
e) Usia kehamilan : _____ (minggu)
f) Kehamilan ke : _____ (1,2,3 dst)
g) Jumlah anak hidup : _____ (orang)
h) Status obstetri :G PAH
i) Status perkawinan : Perkawinan ke ___
j) Pendidikan ibu : ______________
k) Pekerjaan ibu : ______________
l) Agama : ______________
m) Alamat lengkap : ______________________________
Data Suami
a) Nama inisial : Tn: ____
b) Usia : ____ (tahun)
c) Pendidikan : _______________
d) Pekerjaan : _______________

II. Alasan Masuk Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Keluhan, Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………........................................................................................

III. Kondisi Kesehatan Sekarang: kondisi kesehatan klien saat pengkajian

Uraikan secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan:
Jelaskan……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pembedahan: jelaskan: ____________________________________
b. Riwayat penyakit: _______________________________________________
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan kehamilan ibu
sekarang ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VI. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu saat Frekuensi Keluhan/ Obat-obatan yang
ke hamil (tahun) ANC masalah saat dikonsumsi saat
hamil hamil
1
2
3
dst

b. Riwayat Abortus
Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah
ke (tgl/bln/ Kelamin (dipertahankan/ kehamilan saat/setelah
tahun) anak kuretase) saat abortus abortus
1
2
3
dst

c. Riwayat Persalinan
Persalinan Usia ibu saat Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu
ke melahirkan persalinan penolong kondisi bayi saat/setelah
(tahun) (normal/ saat lahir persalinan
tindakan)
1
2
3
dst

VII. Pengalaman dan Rencana Menyusui (ASI ekslusif dan ASI 2 tahun)
a) Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)
 ASI ekslusif, jelaskan: ________________________________________
 ASI 2 tahun jelaskan: _________________________________________
b) Rencana menyusui:
 Jelaskan: ___________________________________________________
VIII. Riwayat Ginekologi
a) Menstruasi (menarche, jumlah darah/lama menstrusi, dismenore, atau
gangguan haid lainnya): jelaskan…………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b) Keputihan atau infeksi genitalia lainnya:
…………………………………………………………………………………
c) Perdarahan pervaginam:
………………………………………………………………………………..
d) Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium, dll.
Jelaskan:
………………………………………………………………………………….
e) Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium, ca.rahim,
ca.payudara, dll). Jelaskan:
…………………………………………………………………………….
f) Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/chorio carsinoma, KE/KET,
dll). Jelaskan:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
g) Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi:
…………………………………………………………………………………..

IX. Keluhan, Pengobatan, Perawatan pada Kehamilan Sekarang

a) Keluhan yang berhubungan dengan kehamilan sekarang.
Jelaskan…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
b) Program pengobatan/perawatan/obat yang dikonsumsi saat kehamilan
sekarang ini (PMT, tablet fe, multivitamin lainnya, konsumsi obat tanpa resep
dokter dll). Jelaskan: …………………………………………………………
c) Imunisasi TT selama kehamilan sekarang (berapa kali, pada usia kehamilan
keberapa, keluhan pasca- imunisasi) .
Jelaskan………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

X. Data Umum Ibu dan Janin

Ibu:
o Keadaan umum………………………………………………………………
tingkat kesadaran: ………………………………………………………………..
o HPHT: ___________ TP (gunakan rumus Neegle): _____________________
o Usia kehamilan: ____ minggu
o
o TTV (TD: _____ mmHg, R: ___ kali/menit, S: ___ C, N: ___kali/menit
o BB sebelum hamil: ____ kg, BB sekarang: ____ kg penambahan BB: ___
kg, LiLA: ____ cm, TB: ____cm, TFU: __________________________
o Frekuensi kunjungan antenatal selama kehamilan sekarang: ____ (kali),
kapan/waktunya (misal 1x pada trimester I, 1 x pada trimester 2 dan 2 kali
pada trimester 3). Jelaskan: ________________________________________
o Apakah pernah memeriksakan kehamilan ke tenaga non medis/dukun, jika
 “ya” (alasan, berapa kali, tindakan yang dilakukan oleh dukun
(kusuk/pengobatan tradisional). Jelaskan:
……………………………………………………………………………
o Kapan pertama kali ibu merasakan gerakan pasif janin (ballottement) (pada
usia kehamilan keberapa, tipe, nyeri/tidak). Jelaskan:
………………………………………………………………………………..
o Kapan ibu kembali merasakan gerakan janin (gerakan aktif/tanda quickening).
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Janin:
o DJJ: frekuensi ___ kali/menit, kekuatan (kuat/lemah), TBJ………………………
o Letak/presentasi janin, janin tunggal atau gameli, jelaskan……………………..

30
XI. Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil (head to toe)
1) Kepala
 Kebersihan kulit kepala dan rambut:
………………………………………………………………..
 Kulit wajah: hiperpigmentasi/cloasma gravidarum, dll. Jelaskan:
………………………………………………………………………………….
 Hidung (epistaksis, cloasma, gerakan cuping hidung, dll. Jelaskan:
…………………………………………………………………………
 Mulut: bibir, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi (kebersihan, gigi
 berlobang, lidah (kebersihan,
Leher: pembesaran
…………………………………….
hiperemia, jelaskan:
kelenjar tiroid/tidak, dll). Jelaskan:
Masalah Keperawatan: …………………………………………………
2) Dada dan
Payudara Dada
 Dispnea/tidak, batas jantung, BJ, BJ tambahan, dll).
Jelaskan…………………………………………………….
 Paru (posisi/batas, bunyi nafas, dll). Jelaskan…………………………….
Payudara
 Payudara (kesimestrisan, warna kulit, strie, pembuluh darah, kelenjar
montgomery, bentuk puting, kolostrum, bembengkakan, dll). Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ________________________________________
3) Abdomen
a) Uterus: posisi, TFU, kontraksi uterus, dll. Jelaskan:
…………………………………………………………………………….
b) Kandung kemih (kosong/teraba penuh, kateterisasi (ya/tidak), jumlah,
bau, gangguan berkemih. Jelaskan:
…………………………………………………………………………
c) Pergerakan janin: frekuensi, nyeri/tidak. Jelaskan: ………………………..
d) Diastesis rectiabdominis, distensi abdomen
e) Leopold
 Leopold I (tuanya kehamilan, posisi janin (bagian apa yang di
fundus).
Jelaskan………………………………………………………….
 Leopold II (letak punggung, DJJ. Jelaskan:
………………………………………………………………………

 Leopold III (apakah bagian terbawah janin sudah masuk

PAP/belum).
Jelaskan………………………………………………………………
………………………………………
 Leopold IV (seberapa jauh bagian terbawah janin sudah masuk
PAP.Jelaskan:
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
f) Kulit abdomen: pigmentasi, strie gravidarum, linea nigra, bekas operasi
(SC/operasi lainnya). Jelaskan:
…………………………………………………………………………….
g) Nyeri abdomen, pinggang, panggul. Jelaskan:
………………………………………………………………………………
.
 Masalah Keperawatan: _______________________________________
4) Genitalia
 Eksternal: kebersihan vulva, sekret (warna, jumlah, jika ada keputihan
(bau, gatal/tidak, sejak kapan), edema/tidak, varises/tidak,
hemoroid/tidak, nyeri/tidak, perhatikan penyakit kelamin. Jelaskan:
…………………………………………………………………
 Internal (vagina dan serviks): kebiruan mukosa vagina dan serviks
(tanda chadwik), istmus melunak (tanda hegar), serviks melunak (tanda
godell), serviks mudah fleksi (tanda Mc.donal). Jelaskan: _____
Masalah Keperawatan: _______________________________________
5) Ekstremitas
 Edema, varises, tanda homan, refleks patela, kram otot, nyeri, dll: ____
 Cara berjalan ibu (berhubungan dengan lordosis)
Jelaskan: ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: _______________________________________

XII. Pola Aktifitas Sehari-Hari (sebelum hamil dan saat hamil)

1. Eliminasi: BAK dan BAB
a) Sebelum hamil
 BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK. Jelaskan:
…………………………………………………………………………
 BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.
Jelaskan: ………………………………………………………………..
b) Saat hamil
 BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, keluhan pada masing-
masing trimester. Jelaskan:
…………………………………………………………………………
 BAB: frekuensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB. Jelaskan:
…………………………………………………………………………
…
2. Istirahat, tidur dan kenyamanan
a) Sebelum hamil
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun karena BAK, insomnia, dll).
Jelaskan:
………………………………………………………………….
 Keluhan ketidaknyamanan: jelaskan…………………………………..
a) Saat hamil
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun karena BAK, insomnia, dll).
Jelaskan………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
 Keluhan ketidaknyamanan:
jelaskan……………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ______________________________________
3. Mobilitas dan Latihan
1) Sebelum hamil
 Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-hari.
Jelaskan:
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
 Olahraga (jogging, senam, fitnes, renang, dll). __________________
b) Saat hamil
 Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-hari.
jelaskan: _______________________________________________
 Latihan (jogging, senam hamil, fitnes, renang, dll): ______________

4. Nutrisi dan Cairan

a) Sebelum hamil
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan
setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah,
juice, susu, dll. Jelaskan:___________________________________
 Adanya gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak disukai,
keluhan mual muntah (frekuensi, kapan muncul, keluhan saat/setelah
muntah), penggunaan obat atau vitamin anti muntah, dll. Jelaskan:
_______________________________________________________
b) Saat hamil
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan
setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, juice,
buah, susu, dll. Jelaskan:___________________________________
 Adanya gangguan makan/makanan pantangan atau larangan selama
hamil/makanan yang tidak disukai, dll. Jelaskan: _______________
 Adanya konsumsi susu ibu hamil, multivitamin, obat-obatan lainnya,
dll. Jelaskan: _____________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________
5. Keadaan Psikologis
a) Sebelum hamil
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota keluarga
lainnya, teman dan orang lainnya. Jelaskan:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
b) Saat hamil
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota keluarga
lainnya,teman dan orang
lainnya………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
 Penerimaan terhadap kehamilan, diinginkan atau tidak. Jika tidak,
adakah upaya mengakhiri kehamilan. Jelaskan:
………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………
Masalah Keperawatan: _____________________________________
6. Pola kebiasaan yang meningkatkan risiko gangguan atau masalah dalam
kehamilan.
 Merokok, konsumsi alkohol, penggunaan narkoba, dll
Jelaskan:
………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: _______________________________________
7. Persiapan Persalinan
a) Mengikuti Kelas Ibu Hamil dan Senam Hamil
b) Rencana tempat melahirkan
c) Persiapan perlengkapan bayi
d) Pengetahuan tentang tanda melahirkan, cara mengatasi nyeri, dll
e) Perawatan payudara: mandiri di rumah, di yankes, dll
Jelaskan………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: _______________________________________

XIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG, radiologi lainnya, darah, urine, gula darah, dll
Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________

XIV. Obat-obatan saat dirawat/berkunjung ke RS/Puskesmas

Jelaskan: __________________________________________________________

XV. Rangkuman Hasil Pengkajian

Diagnosa Keperawatan:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________