KARYA TULIS

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEKAMBUHAN

PASIEN SKIZOFRENIA
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Gangguan jiwa menjadi masalah serius di seluruh dunia. Menurut data WHO tahun 2001,
didunia terdapat paling tidak satu dari empat orang didunia atau 450 juta orang terganggu
kesehatan jiwanya (Wirnata, 2009). Di indonesia berdasarkan survey kesehatan mental rumah
tangga tahun1995, pada setiap 1.000 anggota rumah tangga terdapat 185 orang atau sekitar
18,5% mengalami gangguan terkait masalah kejiwaan (Wulansih, 2008).Berdasarkan dari data
diatas, masalah gangguan jiwa ternyata sangatlah banyak, tidak hanya diindonesia ternyata ada
diseluruh dunia. Departemen Kesehatan (2006) menyebutkan jumlah penderita jiwa berat sebesar
2,5 juta jiwa, yang diambil dari data RSJ se-Indonesia. Pendiri Jejaring Komunikasi Kesehatan
Jiwa Indonesia (Jejak Jiwa) Pandu Setiawan mengungkapkan, diperkirakan 1 dari 4 penduduk
indonesia mengidap penyakit jiwa. Jumlah ini cukup besar artinya, diperkirakan sekitar 25%
penduduk Indonesia mengidap penyakit jiwa dari tingkat paling ringan sampai berat (Lampung
Post, 2008). Berdasarkan dari data ini hampir dari setengah penduduk indonesia ternyata
mengidap gangguan jiwa. Gangguan jiwa psikosa terbanyak adalah skizofrenia. Prevalensi
skizofrenia secara umum didunia antara 0,2% sampai 2% populasi (Wirnata,2009). Skizofrenia
ditemukan 7/1.000 orang dewasa dan terbanyak usia 15 sampai 35 tahun (Hawari, 2008).
Sedangkan prevalensi penderita skizofrenia diindonesia adalah 0,3 sampai 1% dan bisanya
timbul pada usia sekitar 18 sampai 45 tahun, namun ada juga yang baru berusia 11 sampai 12
tahun sudah menderita skizofrenia. Apabila penduduk indonesia sekitar 200 juta jiwa, maka
diperkirakan sekitar 2 juta jiwa menderita skizofrenia (Arif, 2006). Ternyata masih sangat
banyak penduduk indonesia yang menderita gangguan skizofrenia dan juga gangguan skizofrenia
ini tidak hanya diderita oleh orang dewasa tetapi diderita juga mulai dari masa remaja.
Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik
mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku
seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara,
walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian (Sadock, 2006). Skizofrenia
merupakan sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta jumlah
akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Erwin,
2008). Klien dengan diagnosa skizofrenia diperkirakan akan kambuh 50% pada tahun pertama,
70% pada tahun kedua setelah pulang dari rumah sakit, kekambuhan 100% pada tahun kelima
(Videbek, 2005). Ternyata masih sangat banyak penderita skizofrenia yang mengalami
kekambuhan dan harus dirawat kembali. Kekambuhan skizofrenia dipicu oleh beberapa hal,
antara lain penderita tidak minum obat dan tidak kontrol ke dokter secara teratur, menhentikan
sendiri obat tanpa persetujuan dari dokter, kurangnya dukungan dari keluarga dan masyarakat,
serta adanya masalah kehidupan yang berat sehingga membuat stress, sehingga penderita
kambuh dan perlu dirawat dirumah sakit (Akbar, 2008). Jadi seharusnya anggota keluarga yang
menderita skizofrenia lebih memperhatikan dan lebih memberi dukungan kepada pasien agar
pasien tidak menghentikan sendiri pengobatannya. Berdasarkan laporan …..Berdasarkan uraian
tersebut diatas maka penulis akan membuat karta tulis mengenai “Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia.
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Konsep Skizofrenia
1. Definisi
Skizofrenia adalah suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya
pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan perilaku yang aneh dan terganggu (Buchanan dan
arpenter, 2000). Skizofrenia menggambarkan suatu kondisi psikotik yang kadand-kadang
ditandai dengan apatias, tidak mempunyai hasrat, asosial, afek tumpul, dan alogia. (Shader,
1994). Disamping itu gangguan skizofrenia menempati urutan pertama dari 10 penyakit
gangguan jiwa yang terdapat dirumah sakit jiwa provinsi sultra. Penyakit-penyakit tersebut
antara lain adalah: Skizofrenia, gangguan depresif berulang, gangguan hiperkinetik-gangguan
“TIC”,gangguan mental, episode manik, retaldasi mental, sindrom amnestik, dimensia, gangguan
anxietas fobik, dan epilepsi (Profil RSJ Provinsi Sultra, 2015). Skizofrenia adalah sindrom
heterogen kronis yang ditandai dengan pola pikir yang tidak teratur, delusi, halusinasi, perubahan
perilaku yang tidak tepat serta adanya fungsi psikososial (Yulinah elin, 2009). Skizofrenia
merupakan suatu kecatatan sejak lahir, terjadi pada hipokampus otak (Scheibel, 1991). Bowen
(1978) menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi
keluarga. Skizofrenia adalah suatu penyakit otak persisten dan serius yang menyebabkan
perilaku psikotik, pemikiran konkret, dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan
interpersonal, serta memecahkan masalah (Dr. Gail Stuart, 2006). Skizofrenia merupakan
sindrom klinis yang paling membingungkan dan melumpuhkan. Skizofrenia merupakan
gangguan psikologis yang paling berhubungan dengan pandangan populer tentang gila atau sakit
mental. Hal ini sering menimbulkan rasa takut, kesalah pahaman dan penghukuman, bukannya
simpati dan perhatian. Skizofrenia menyerang jati diri seseorang, memutuskan hubungan yang
erat antara pemikiran dan perasaan serta mengisi adanya persepsi yang terganggu, ide yang
salah, dan konsepsi yang tidak logis (Andreas, 2008). Skizofrenia merupakan sindrom dengan
variasai penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta jumlah akibat yang tergantung pada
pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Kesadaran yang jernih dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kognitif tertentu dapat berkembang kemudian
(Erwin, 2008). Skizofrenia biasanya terdiagnosis pada masa remaja akhir dan dewasa awal.
Skizofrenia jarang terjadi pada masa kanak-kanak. Insiden puncak awitanya ialah 15 sampai 25
tahun untuk pria dan 25 sampai 35 tahun untuk wanita (DMS – IV –TR, 2000).

Etiologi
Penyebab skizofrenia bisa karna kelainan susunan saraf pusat yaitu
diensefalon atau korteks otak, tetapi kelainan patologis yang di temukan
mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau merupakan atefakt
pada waktu membuat sediaan (Amir Huda Nurarif, S.Kep.,Ns dan Hardhi
Kusuma, S.Kep.,Ns, 2015). Skizofrenia bisa juga disebabkan karna faktor
genetik. Faktor genetik juga menentukan faktor keturunan timbulnya
skizofrenia. Hal ini telah dibuktikan dengan penelitian tentang keluargakeluarga
penderita skizofrenia terutama anak-anak kembar satu telur.
Angka kesakitan bagi saudara tiri ialah 0,9 sampai 1,8%; bagi saudara
kandung 7 sampai 15%; bagi anak dengan salah satu orangtua yang
menderita skizofrenia 7 sampai 16%; bila kedua orangtua menderita
skizofrenia 40 sampai 68% (Maramis, 1995).
Skizofrenia berasal dari aktivitas neurotransmitter dopamine yang
berlebihan di bagian-bagian tertentu otak atau dikarenakan sensitivitas
yang abnormal terhadap dopamine. Banyak ahli yang berpendapat bahwa
aktivitas dopamine yang berlebihan saja tidak cukup untuk skizofrenia.
Beberapa neurotransmitter lain seperti serotonin dan norepinephrine
tampaknya juga memainkan peranan (Durand, 2007).

3. Gejala
Menurut Yulinah Elin (2009) gejala yang terjadi terbagi menjadi
dua yaitu:
3.1. Gejala Episode Akut.
meliputi tidak bisa membedakan antara khalayan dan kenyatan;
halusinasi (terutama mendengar suara-suara bisikan); delusi
(keyakinan yang salah namun dianggap benar oleh penderita); ide-ide
karna pengaruh luar (tindakannya dikendalikan oleh pengaruh dari
luar dirinya); ambiven (pemikiran yang saling bertentangan);
datar,tidak tepat atau efek yang labil; austime (menarik diri, dari
lingkungan sekitar dan hanya memikirkan dirinya); tidak mau bekerja
sama; menyukai hal-hal yang dapat menimbulkan konflik pada
lingkungan sekitar dan melakukan serangan balik secara verbal
maupun fisik pada orang lain; tidak merawat diri sendiri; dan
gangguan tidur aupun nafsu makan.
3.2. Setelah Terjadinya Episode Psikotik Akut.
Biasanya penderita skizofrenia mempunyai gejala-gejala sisa
(cemas, curiga, motivasi menurun, kepedulian berkurang, tidak
mampu memutuskan sesuatu, menarik diri dari hubungan
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, sulit untuk belajar dari
pengalaman dan tidak bisa merawat diri sendiri.

4. Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit skizofrenia bervariasa pada tiap-tiap individu.
Perjalanan klinis skizofrenia berlangsung secera perlahan-lahan, meliputi
beberapa fase yang dimulai dari keadaan premorbid, prodromal, fase aktif
san kesadaran residual (Hoeksema, 2006).
Menurut Luana (2007), Perjalanan penyakit skizofrenia dapat
dibagi menjadi 3 fase yaitu fase prodromal, fase aktif dan fase residual.
4.1. Fase Prodromal.
Biasanya timbul gejala-gejala non spesifik yang lamanya bisa
minggu, bulan ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik
menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi : hendaya fungsi pekerjaan,
fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan
diri. Perubahan-perubahan ini akan mengganggu individu serta
membuat resah keluarga dan teman, mereka akan mengatakan “orang
ini tidak seperti yang dulu”. Semakin lama fase prodromal semakin
buruk prognosisnya.
4.2. Fase Aktif.
Gejala positif/psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku
katatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek.
Hampir semua individu datang berobat pada fase ini, bila tidak
mendapat pengobatan gejala-gejala tersebut dapat hilang spontan
suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan.

4.3. Fase Residual.

Dimana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi
gejala positif/psikotiknya sudah berkurang. Di samping gejala-gejala
yang terjadi pada ketiga fase di atas, pendenta skizofrenia juga
mengalami gangguan kognitif berupa gangguan berbicara spontan,
mengurutkan peristiwa, kewaspadaan dan eksekutif (atensi,
konsentrasi, hubungan sosial).
5. Tipe Skizofrenia
Menurut Andreas (2008) ada beberapa tipe dari skizofrenia:
5.1. Skizofrenia hebefrenik (tingkahnya seperti anak kecil).
Pada tipe ini penderita sering senyum-senyum sendiri atau
melakukan gerakan-gerakan yang aneh (banyak yang kena ini karna
salah menafsir ajaran agama, atau olah kanuragan/tenaga dalam, atau
yang salah menafsir filosofi. Teori ini mengatakan kurang mempunyai
daya imajinasi abstraksi sehingga berakibat demikian.
5.2. Skizofrenia paranoid (curiganya sangat menonjol).
Tipe ini seringkali nampak menakutkan karena sikap mereka
yang sering tampak marah/waspada. Hal ini disebabkan kerena
mereka mendengar suara-suara/halusinasi auditorik yang mengancam
keselamatan diri/keluarga (waham kejar).

5.3. Skizofrenia komplex.

Tipe ini adalah paling buruk, seringkali mereka tampak lantunglantung
di jalan dan tidak merawat diri. Sulit membaik karena sering
menyebabnya tidak ketahuan dan sudah berlangsung lama.
5.4. Skizofrenia katatonik.
Timbul biasanya umur 15 sampai 30 tahun dan biasanya akut,
biasanya didahului oleh stress emosional, terjadi haduh gelisa dan
stupor.
5.5. Skizofrenia akut.
Tipe ini timbul mendadak sekali dan pasien dalam keadaan
bermimpi, kesadarannya seolah-olah berakbut. Timbul perasaan
seakan-akan dunia luar maupun dirinya berubah. Prognosenya baik
dan biasanyadalam beberapa minggu atau kurang dari 6 bulan
penderita sudah baik.
5.6. Skizofrenia residual.
Merupakan skizofrenia yang timbul berulang-ulang atau sesudah
beberapa kali serangan.
5.7. Skizofrenia efektif.
Gejala yang menonjol adalah depresi atau gejala-gejala mania.
Prognosenya cenderung untuk menjadi sembuh tanpa efek tetapi
mungkin lagi timbul serangan.

6. Epidemologi
Skizofrenia dapat di temukan pada semua kelompok masyarakat
dan Dan di berbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalesi sepanjang hidup
secara kasar hampir sama diseluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir
1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau
awal masadewasa. Pada laki-laki gangguan ini mulai pada usia lebih muda
yaitu 15 sampai 25 tahun, sedangkan pada perempuan lebih lambat yaitu
sekitar 25 sampai 35 tahun (Sadock, 2006).
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan skizofrenia masih merupakan tantangan besar
walaupun perkembangan antipsikotik dan intetrvensi keluarga serta sosial
telah mengalami kemajuan pesat. Meskipun secara relatif hasil yang
diperoleh dapat menurunkan lama perawatan di rumah sakit melalui
pembinaan masyarakat dan penggunaan psikofarmaka, namun ternyata
angka kekambuhan pasien dengan skizofrenia masih tetap tinggi (Wirnata
M, 2009).
Menurut Amir Huda Nurarif, S.Kep.,Ns dan Hardhi Kusuma,
S.Kep.,Ns penatalaksanaan skizofrenia yaitu:
7.1. Penggunaan Obat Antipsikosis.
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati skizofrenia
disebut antipsikotik. Antisipsikotik bekerja mengontrol halusinasi,
delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada skizofrenia.pasien
mungkin dapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum
mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotik yang benar-benar
cocok bagi pasien. Terdapat tiga kategori obat antipsikotik yang di
kenal saat ini yaitu:
a). Antipsikotik Konvensional.
Obat ini adalah obat antipsikotik yang paling lama
penggunaanya. Walaupun sangat efektif, oabat ini sering
menimbulkan efek samping yang serius. Contohnya adalah obat:
1. Haldol (haloperidol) tablet 0,5 mg, 1,5 mg, 5mg dan injeksi 5
mg/ml, dosis 5 – 15 mg/hari.
2. Stelazine (trifluoperazine) tablet 1 mg dan 5 mg, dosis 10 – 15
mg/hari.
3. Mellaril (thioridazone) tablet 50 – 100 mg, dosis 150 – 600
mg/hari.
4. Thorazine (chlorpromazine) tablet 25 mg dan 100 mg dan
injeksi 25 mg/dl, dosis 150 – 600 mg/hari.
5. Trilafon (perphenazine) tablet 2,4,8 mg, dosis 12 – 24 mg/hari.
6. Prolixin (fluphenazine) tablet 2,5 mg dan 5 mg, dosis 10 – 15
mg/hari, injeksi flufenazin dekanoat 25 mg/ml, dosis 25 mg/2-4
minggu.
b). Newer atypical antipsycotics.
Obat-obat yang tergolong kelompok ini di sebut antipikal
karena prinsip kerjanya berbeda,serta sedikit menimbulkan efek
samping bila di banding dengan antipsikotik konvensional.

c).Clozaril ( Clozapine).
Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius
dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), clozarin dapat
menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk malawan
infeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat clozaril harus
memeriksakan sel darah putihnya secara reguler. Para ahli
merekomendasikan penggunaan clozaril bila paling sedikit 2 dari
obat antipsikotik yang lebih aman tidak berhasil.
a. Terapi Elektrokonvulsif ( ECT).
b. Pembedahan Bagian Otak.
c. Perawatan di Rumah Sakit ( Hospitalization).
d. Psikoterapi.
a). Terapi Psikoanalisa.
Terapi psikoanalisa adalah metode terapi berdasarkan konsep
freug. Tujuan psikoanalisis adalah menyadarkan individu akan
konflik yang tidak di sadarinya dan mekanisme pertahanan yang di
gunakanya untuk mengendalikan kecemasanya. Hal yang paling
penting pada terapi adalah untuk mengatasi hal-hal yang di repress
oleh penderita.
b).Terapi Perilaku (Behavioristik).
Pada dasarnya, terapi perilaku menekankan prinsip
pengkondisian klasik dan operan, karena terapi ini berkaitan
dengan perilaku nyata. Para terapist mencoba menentukan stimulus
yang mengawali respon malasuwai dan kondisi lingkungan yang
menguatkan atau mempertahankan perilaku Itu dalam masyarakat.
c).Terapi Humanistik.
Terapi kelompok dan terapi keluarga.
Dalam penatalaksanaan pasien skizofrenia digunakan
pendekatan elekro holistik, bahwa manusia harus dipandang
sebagai suatu keseluruhan yang paripurna, termaksud adanya faktor
lingkungan yang terdekat yaitu keluarga. Keluarga berperan dalam
pemeliharaan dan rehabilitasi anggota keluarga yang menderita
skizofrenia (Durand, 2007).

B. Konsep Kekambuhan
1. Definisi Kekambuhan
Kekambuhan merupakan keadaan pasien dimana muncul gejala
yang sama seperti sebelumnya dan mengakibatkan pasien harus dirawat
kembali (Andreas, 2008). Kekambuhan dan usaha untuk mengembalikan
pasien skizofrenia adalah istilah yang secara relatif merefleksikan
perburukan gejala atau perilaku yang membahayakan pasien dan
lingkunganya. Tingkat kekambuhan sering diukur dengan nilai waktu
antara lepas rawat dari perawatan terakhir sampai perawatan berikutnya
dan jumlah rawat inap pada periode tertentu (Sena, 2008).
Perawatan pasien skizofrenia cenderung berulang (Recurrent),
apapun bentuk subtipe penyakitnya hampir separuh pasien skizofrenia
yang diobati dengan pelayanan standar akan kambuh dan membutuhkan
perawatan kembali dalam dua tahun pertama. Tingkat kekambuhan lebih tinggi pada pasien
skizofrenia yang hidup bersama anggota keluarga yang
penuh ketegangan, bermusuhan dan keluarga yang memperlihatkan
kecemasan yang berlebihan. Tingkat kekambuhan juga dipengaruhi oleh
stress dalam kehidupan seperti hal yang berkaitan dengan keuangan dan
pekerjaan. Keluarga merupakan bagian yang penting dalam proses
pengobatan pasien dengan skizofrenia (Wulansih, 2008).
Meskipun angka kekambuhan tidak secara otomatis dapat dijadikan
sebagai kriteria kesuksesan suatu pengobatan skizofrenia, bagaimanapun
parameter ini cukup signifikan dalam beberapa aspek. Setiap kekambuhan
berpotensi menimbulkan bahaya bagi pasien dan keluarganya, seringkali
mengakibatkan perawatan kembali/rehospitalisasi dan membengkaknya
biaya pengobatan. Pada saat ini angka kekambuhan dapat diturunkan dari
75% menjadi 15% dengan pengobatan antipsikotik. Artinya tidak hanya
membuat perbaikan yang sangat besar dalam kualitas hidup pasien, akan
tetapi secara langsung telah menyelamatkan miliyaran dolar uang negara
(Keliat, 2008).

2. Faktor-Faktor Penyebab Kekambuhan

Pasien dengan diagnosa skizofrenia di perkirakan akan kambuh
50% pada tahun pertama, 70% pada tahun ke dua (Stuart, 2006). Menurut
Wirnata (2009) ada empat faktor penyebab pasien kambuh dan perlu
dirawat kembali di rumah sakit jiwa, yaitu:
2.1. Faktor Kepatuhan Terhadap Pengobatan
Menurut data Depkes RI, banyak sekali pasien skizofrenia yang
mengalami eksaserbasi klinis dan membutuhkan perawatan akibat
tidak menuruti penatalaksanaan yang diberikan. Pasien yang tidak
mengalami efek samping terhadap pengobatan kemungkinan akan
melanjutkan pengobatan. Efek samping obat neureoptik yang tidak
menyenangkan sebaiknya di perhitungkan sebab dapat berperan dalam
menurunkan kepatuhan. Efek samping yang umum dan penting adalah
efek pada ekstrapiramidal, gangugan seksual, dan penambahan berat
badan. Penderita skizofrenia yang menggunakan antipsikotik atipikal
lebih mau meneruskan pengobatan di banding penderita yang
menggunakan antipsikotik konvensional (Depkes RI, 2006).
Beberapa karakteristik demografi telah dihubungkan dengan
perilaku patuh. Usia masih merupakan masalah yang kontroversial
dalam hubungannya dengan ketidak patuhan. Tampaknya pasienpasien
yang berusia lanjut mempunyai permasalahan tentang
kepatuhan terhadap rekomendasi yang di berikan. Dikalangan usia
mudah, terutama pria cenderung mempunyai tingkat kepatuhan yang
buruk tentang pengobatan. Alasannya untuk hal ini kemungkinan pada
dewasa muda sehubungan dengan gejala bentuk terapi atau dalam
bentuk perjanjian, mereka menganggap dirinya istimewa dan
menganggap dirinya berbeda dengan yang lain. Sedangkan pada orang
tua, kemungkinan memiliki defisit memori sehingga dapat
mempengaruhi kepatuhan. Selain itu, pada orang tua sering mendapat
berbagai macam obat-obatan sehubungan dengan komorbiditas fisik.
Wanita cenderung patuh terhadap pengobatan dibanding pria, begitu
juga wanita menunjukan kepatuhan yang lebih baik dibandingkan
yang lebih tua (Fleischacker, 2009).
Keadaan penyakit pasien sendiri juga mempunyai pengaruh
yang kuat dalam penerimaan terhadap pengobatan. Pasien yang
merasa tersiksa atau khawatir akan diracuni, akan merasa enggan
untuk menerima pengobatan (Hawari, 2008).
Permasalahan yang lain adalah model kepercayaan pasien
tentang kesehatannya, dimana menggambarkan pikiran pasien tentang
penyebab dan keparahan penyakit mereka. Banyak orang menilai
bahwa skizofrenia adalah penyakit yang kurang penting dan tidak
begitu serius dibanding dengan penyakit-penyakit lain seperti
diabetes, epilepsi, dan kanker. Jadi jelas mereka mempercayai
penyakitnya tidak begitu serius dan tidak penting untuk diterapi maka
ketidak patuhan dapat terjadi. Begitu juga persepsi sosial juga
berpengaruh, jika persepsi sosial buruk maka pasie berusaha akan
menghindari setiap hal tentang penyakitnya termaksud pengobatan
(Wirnata, 2009).
Sikap pasien terhadap pengobatan juga perlu diperhitungkan
dalam pengaruhnya terhadap kepatuhan pasien terhadap pengobatan.
Sangatlah penting untuk mengamati, berdiskusi, dan jika
memungkinkan mencoba untuk merubah sikap pasien terhadap
pengobatan. Pada pasien skizofrenia sikap pasien terhadap pengobatan
dengan antipsikotik bervariasi dari yang sangat negatif sampai yang
sangat positif. Sikap negatif terhadap pengobatan berhubungan dengan
sistom positif dan efek samping. Dalam konteks ini dapat di pahami
bahwa semakin lama pasien akan berubah sikapnya terhadap
pengobatan (Fleischacker, 2009).
Terakhir dari masalah keuangan. Masalah keungan dapat juga
mengganggu kepatuhan pasien. Beberapa pasien mungkin tidak
mampu untuk membeli obat atau walaupun mampu jarak tempuh dan
transportasi dapat menjadi penghalang (Fleischacker, 2009).
Menurut kino (2005), kriteria ketidak patuhan terhadap
pengobatan adalah jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:
a). Pada pasien rawat jalan atau rawat inap dalam 72 jam menunjukan
2 atau lebih dari:
1). Menolak obat yang diresepkan baik secara aktif maupun pasif.
2). Adanya bukti atau kecurigaan menyimpan atau meludahkan
obat yang diberikan.
3). Menunjukan keragu-raguan terhadap obat yang diberikan.
b). Pasien rawat inap dengan dengan riwayat tidak patuh pada
pengobatan sewaktu rawat jalan meminimalkan tidak patuh selama
7 hari dalam sebulan.
c). Pasien rawat jalan dengan riwayat ketidak patuhan yang sangat
jelas seperti sudah pernah dilakukan keputusan untuk mengawasi
dengan ketat oleh orang lain dalam waktu sebulan.
d). Pasien rawat inap yang mengatakan dirinya tidak dapat menelan
obat walaupun tidak ditemukan kondisi yang dapat mengakibatkan
hal tersebut.
2.2. Faktor Dukungan Keluarga
Menurut Depkes (2006), keluarga adalah unit terkecil dari
masyarakat yang terdiri atas kepala keluarga serta beberapa orang
yang berkumpul dan tinggal disatu atap dalam keadaan saling
ketergantungan.
Keluarga adalah dua atau lebih individu yang bergabung karena
hubungan darah, perkawinan atau adopsi. Mereka hidup dalam satu
rumah tangga, melakukan interaksi satu sama lain menurut perannya
masing-masing serta menciptakan dan mempertahankan suatu budaya
(Keliat, 2006).
Dukungan keluarga merupakan suatu proses hubungan antara
keluarga dengan lingkungan sosialnya (Friedaman, 2005). Dukungan
sosial adalah suatu keadaan yang bermanfaat bagi individu yang
diperoleh dari orang lain yang dapat di percaya, sehingga seseorang
akan tahu bahwa ada orang lain yang memperhatikan, menghargai dan
mencitainnya (Hawari, 2008).
Anggota keluarga sangat membutuhkan dukungan dari
keluarganya karena hal ini akan membuat individu tersebut merasa
dihargai dan anggota keluarga siap memberikan dukungan untuk
menyediakan bantuan dan tujuan hidup yang ingin dicapai individu
(Friedman, 2005)
Menurut Suliswati (2005), bahwa komponen-komponen
dukungan keluarga adalah sebagai berikut:
a). Dukungan Emosional.
Dukungan emosional memberikan pasien perasaan nyaman,
merasa dicintai meskipun saat mengalami suatu masalah, bantuan
dalam bentuk semangat, empati, rasa percaya, perhatian sehingga
individu yang menerimanya merasa bahagia. Pada dukungan
emosional ini keluarga menyediakan tempat istrahat dan
memberikan semangat kepada pasien yang di rawat dirumah atau
rumah sakit jiwa. Jenis dukungan bersifat emosional atau menjaga
keadaan emosi atau ekspresi. Yang termasuk dukungan emosional
ini adalah ekspresi dari empati, kepedulian, dan perhatian kepada
individu. Memberikan individu perasaan yang nyaman, jaminan
rasa memiliki, dan merasa dicintai saat mengalami masalah,
bantuan dalam bentuk semangat, kehangatan personal, cinta dan
emosi.
b). Dukungan Informasi.
Dukungan ini meliputi jaringan komunikasi dan tanggung
jawab bersama, termasuk di dalamnya memberikan solusi dari
masalah yang dihadapi pasien di rumah atau Rumah Sakit jiwa,
memberi nasehat, pengarahan, saran, atau umpan balik tentang apa
yang dilakukan seseorang. Keluarga dapat menyediakn informasi
dengan menyarankan tempat, dokter, dan terapi yang baik bagi
dirinya dan tindakan spesifik bagi individu untuk melawan stressor.
Pada dukungan informasi keluarga sebagai himpunan informasi
dan pemberi informasi.
c). Dukungan Nyata.
Dukungan ini meliputi penyediaan dukungan jasmaniah
seperti pelayanan, bantuan finansial dengan menyediakan dana
untuk biaya pengobatan, dan material berupa bantuan nyata
(Instrumental Support/ Material Support), suatu kondisi dimana
benda atau jasa akan membantu memecahkan masalah kritis,
termasuk didalamnya bantuan langsung seperti saat seseorang
membantu pekerjaan sehari-hari, menyediakn informasi dan
fasilitas, menjaga dan merawat saat sakit serta dapat membantu
menyelesaikan masalah. Pada dukungan nyata, keluarga sebagai
sumber untuk mencapai tujuan praktis. Meskipun sebenarnya,
setiap orang dengan sumber-sumber yang tercukupi dapat memberi
dukungan dalam bentuk uang atau perhatian yang bertujuan untuk
proses pengobatan. Akan tetapi, dukungan nyata akan lebih efektif
bila dihargai oleh penerima dengan cepat. Pemberian dukungan
nyata yang berakibat pada perasaan ketidak adekuatan dan peraasan
berhutang, malah akan menambah stress individu.
d). Dukungan Pengharapan.
Dukungan pengharapan merupakan dukungan berupa
dorongan dan motivasi yang diberikan keluarga kepada pasien.
Dukungan ini merupakan dukungan yang terjadi bila ada ekspresi
penilaian yang positif terhadap individu. Dalam dukungan
pengaharapan, kelompok dukungan dapat mempengaruhi persepsi
pasien akan ancaman. Dukungan keluarga dapat membantu pasien
mengatasi masalah dan mendefinisikan kembali situasi tersebut
sebagai ancaman kecil dan keluarga bertindak sebagai pembimbing
dengan memberikan umpan balik dan mampu membangun harga
diri pasien.
2.3. Faktor Dukungan Sosial
Dukungan sosial adalah dukungan atau bantuan yang berasal
dari orang yang memiliki hubungan sosial akrab dengan individu yang
menerima bantuan. Bentuk dukungan ini dapat berupa infomasi,
tingkah laku tertentu, ataupun materi yang dapat menjadikan individu
yang menerima bantuan merasa disayangi, diperhatikan dan bernilai
(Stanley, 2007).
Hubungan antara dukungan sosial keluarga dengan kekambuhan
skizofrenia yang dikemukakan oleh Sullivan pada teori psikodinamika
skizofrenia berdasarkan perjalanan-perjalanan klinik, dimana pusat
dari psikopatologinya adalah gangguan kemampuan untuk
berhubungan dengan orang lain. Lingkungan, terutama keluarga
memegang peran penting dalam proses terjadinya skizofrenia.
Pernyataan ini juga berlaku sebaliknya, lingkungan, terutama keluarga
memegang peran penting dalam proses penyembuhan skizofrenia.
Sullivan menyatakan bahwa skizofrenia merupakan hasil dari
kumpulan pengalaman-pengalaman traumatis dalam hubungannya
dengan lingkungan selama masa perkembangan individu (Kaplan dan
Sadock, 2003).
Titik berat penelitian-penelitian tentang dukungan sosial
keluarga dan gangguan psikotik terutama skizofrenia adalah pada efek
yang menghapuskan hubungan traumatik sendiri seperti pernyataan
emosi, rasa kebersamaan yang semu, mencari kambing hitam dan
keterikatan ganda. Aspek-aspek dukungan sosial keluarga terdiri dari
empat aspek yaitu aspek informatif, aspek emosional dan aspek
penilaian atau penghargaan serta aspek instrumental, sebagaimana
yang dikatakan oleh House dan Kahn (1995) tersebut di atas di titik
beratkan pada besar dan padatnya jaringan kerja sosial, misalnya
hubungan dengan keluarga dan sifat-sifat hubungan sebelumnya,
(Breier & Strauss, 1994).
Hal ini menunjukkan bahwa kuat lemahnya dukungan sosial
keluarga terhadap penderita berpengaruh terhadap tingkat kesembuhan
skizofrenia. Semakin kuat dukungan sosial keluarga terhadap
penderita memungkinkan semakin cepat tingkat kesembuhan
skizofrenia. Sebaliknya semakin lemah dukungan sosial keluarga
terhadap penderita memungkinkan semakin lama tingkat kesembuhan
skizofrenia. Demikian juga halnya dengan kekambuhan skizofrenia,
terkait dengan kuat lemahnya dukungan sosial keluarga (Sadock,
2006).
Dukungan sosial mencakup dukungan informasi berupa saran
nasehat, dukungan perhatian atau emosi berupa kehangatan,
kepedulian dan empati, dukungan instrumental berupa bantuan meteri
atau finansial dan penilaian berupa penghargaan positif terhadap
gagasan atau perasaan orang lain (House dalam Depkes, 2002)
2.4. Faktor Stress Psikologis.
Stres psikologis adalah respon tubuh yang di rasakan ketika di
bawah tekanan mental. Wicaksana (2005) menambahkan bahwa
kondisi stres dapat berlanjut menjadi gangguan mental dan perilaku,
namun dapat pula tidak karena tergantung pada kuat lemahnya status
mental atau kepribadian seseorang. Banyak kasus stres terjadi karena
kurang mampunya individu menghadapi sumber stres ini.
Stress psikologis ini merupakan faktor predisposisi terjadinya
kekambuhan pada pasien skizofrenia. Stress psikologis pada
kekambuhan dapat terjadi kerena mempunyai konflik dengan
keluarga, masyarakat sekitar, masalah pekerjaan dan lain sebagainya.
Kondisi yang demikian rupa jika terus menerus terjadi maka dapat
menyebabkan kembalinya gejala skizofrenia pada pasien, sehingga
perlu perawatan kembali (Chabungbam, 2007).
Selain itu penderita juga mudah dipengaruhi oleh stres yang
menyenangkan (naik pangkat, menikah) maupun yang menyedihkan
(kematian/kecelakaan). Dengan terapi keluarga penderita dan keluarga
dapat mengatasi dan mengurangi stres. Cara terapi bisanya:
mengumpulkan semua anggota keluarga dan memberi kesempatan
menyampaikan perasaan-perasaannya. Memberi kesempatan untuk
menambah ilmu dan wawasan baru kepada penderita ganguan jiwa,
memfasilitasi untuk menemukan situasi dan pengalaman baru bagi
penderita (Hawari, 2008).
Beberapa gejala kambuh yang perlu diidentifikasi oleh klien dan
keluarganya yaitu: menjadi ragu-ragu dan serba takut, tidak nafsu
makan, sukar konsentrasi, sulit tidur, depresi, tidak ada minat serta
menarik diri. Untuk dapat hidup dalam masyarakat, maka penderita
skizofrenia perlu mempelajari kembali keterampilan sosial. Penderitapenderita
yang baru keluar dari RS memerlukan pelayanan dari
masyarakat agar mereka dapat menyesuaikan diri dan menyatu dalam
masyarakat. Tingginya angka rehospitalisasi merupakan tanda
kegagalan dalam sistem masyarakat. Penderita kronis di dalam
masyarakat membutuhkan dukungan hidup yang dapat dipertahankan
untuk waktu yang lama. Beberapa penderita tetap dapat mengalami
kekambuhan meskipun mereka mendapatkan pelayanan pasca rawat
(after care services) pada instansi-instansi (Iyus, 2007).
Ekspresi emosi yang tinggi dari keluarga diperkirakan
menyebabkan kekambuhan yang tinggi pada pasien. Hal lain adalah
pasien mudah dipengaruhi oleh stress yang menyenangkan maupun
yang menyedihkan. Keluarga mempunyai tanggung jawab yang
penting dalam proses perawatan di rumah sakit jiwa, persiapan pulang
dan perawatan dirumah agar adaptasi klien berjalan dengan baik.
Kualitas dan efektifitas perilaku keluarga akan membantu proses
pemulihan kesehatan pasien sehingga status kesehatan pasien
meningkat. (Sullinger, 1988 dalam Keliat, 2006)

1. Faktor Hubungan Kepatuhan Berobat Dengan Kekambuhan Pasien

Skizofrenia.
Dari hasil penelitian diatas dari 30 responden pada saat penelitian,
sekitar 19 orang (63%) yang tidak patuh dalam pengobatan. Banyaknya
pasien yang tidak patuh mengenai kepatuhan pengobatan yang
kemukakan oleh keluarga pasien berdasarkan hasil wawancara disebabkan
karena pasien yang merasa dirinya akan diracuni serta merasakan efek
samping dari obat yang diberikan, kemudian pasien juga menghentikaan
pengobatan atau malas untuk minum obat serta jarak tempuh yang jauh
dengan RSJ menyebabakan pasien untuk malas kontrol kedokter dan
masalah keuangan, dimana beberapa pasien mungkin tidak mampu untuk
membeli obat sehingga pasien harus putus obat.
Hal ini sejalan dengan yang dijelaskan menurut teori yang
dikemukakan oleh strurt (2006), bahwa banyaknya pasien yang tidak
patuh disebabkan oleh reaksi efek samping yang dirasakan oleh pasien,
obat yang diberikan memberikan efek samping terlebih dahulu dari pada
reaksi positif dari obat antipsikotik. Keadaan penyakit pasien sendiri juga
mempunyai pengaruh yang kuat dalam penerimaan terhadap pengobatan,
pasien yang merasa tersiksa atau khawatir akan akan mersa enggan untuk
menerima pengobatan. Sedangkan pada hasil penelitian yang dilakukan
oleh Sari pada tahun 2011 di RSJ Prov. Sultra, dari 50 responden yang
tidak patuh sekitar 25 orang, ini berarti antara pasien yang tidak patuh
dan yang patuh sama banyak dalm hal pengobatan. Perbedaan terhadap
dua hasil penelitian ini tentang kepatuhan pengobatan disebabkan karena
perbedaan antara jumlah responden serta perbedaan karakteristik respodan
itu sendiri.
Jadi dilihat dari data diatas kita dari petugas pelayanan kesehatan
sebaiknya lebih menekankan kepada keluarga untuk lebih memperhatikan
pasien dalam hal kepatuhan pengobatan.
2. Faktor Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kekambuhan Pasien
Skizofenia
Berdasarkan data hasil penelitian menunjukan bahwa dukungan
keluarga terhadap kekambuhan pasien skozofrenia yaitu yang tidak
mendukung berjumlah 23 orang (77%) dari 30 responden. Banyaknya
anggota keluarga yang tidak memberikan dukungan disebabkan karna
keluarga merasa malu dan kesibukan sendiri dari masing-masing anggota
keluarga kemudian adanya keparahan dari penyakit pasien sendiri
sehingga keluarga keluarga malas untuk merawat pasien. Hal ini sejalan
dengan hasil penelitian yang dilakukan olah Sari pada tahun 2011, dari 50
responden yang tidak memberikan dukungan sekitar 31 orang.
Menurut Struat (2006) banyaknya anggota keluarga yang tidak
memberikan dukungan disebabkan oleh adanya perburukan gejala atau
perilaku yang membahayakan pasien atau sekitarnya sehingga keluarga
sering mengabaikan pasien. Selain itu adanya stigma yang diberikan oleh
masyarakat kepada pasien dengan skizofrenia membuat keluarga merasa
dikucilkan dan nama baik keluarga tercemar sehigga keluarga pasien
skizofrenia dikurung.
Jadi sebaiknya anggota keluarga tidak perlu malu untuk merawat,
harusnya anggota keluarga lebih memberikan dukungan terhadap pasien,
karna pemberian dukungan/motivasi akan membuat pasien merasa
dihargai dan dicintai.
3. Fakto Hubungan Sosial Dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia
Data hasil penelitian menunjukan bahwa dari 30 responden yang
memberikan dukungan sosial terhadap kekambuahan psien skizofrenia
sekitar 18 orang (60%). Dari banyaknya yang memberikan mendukung
sosial namun masih tetap menyebabkan kekambuhan pasien skizofrenia,
hal ini disebabkan karena kurangnya pemberian dukungn keluarga
kepada pasien serta ketidak patuhnya pasien dalam hal pengobatan.
Sedangkan pada hasil penelitian yang dilakukan olah Sari pada
tahun 2011 dari 50 responden, lebih banyak yang tidak memberikan
dukungan sosial yaitu sekitar 26 orang. Hal ini sangat bertentangan
karena pada penelitian sebalumnya lebih banyak yang tidak mendukung
dibanding yang mendukung, sedangkan pada penelitian ini lebih banyak
yang mendukung dibanding dengan yang tidak memberikan dukungan.
Perbedaan antara dua hasil penelitian ini disebabkan karena perbedaan
dari banyaknya responden dan juga dari perbedaan karakteritik
responden itu sendiri.
Menurut Sadock (2006) dari banyaknya yang memberikan
mendukung sosial namun masih tetap menyebabkan kekambuhan pasien
skizofrenia, ini disebabkan karena kurangnya pemberian dukungn dalam
keluarga serta ketidak patuhan pasien dalam hal pengobatan. Hal ini
menunjukkan bahwa kuat lemahnya dukungan sosial keluarga terhadap
penderita berpengaruh terhadap tingkat kesembuhan skizofrenia.
Semakin kuat dukungan sosial keluarga terhadap penderita
memungkinkan semakin cepat tingkat kesembuhan skizofrenia.
Sebaliknya semakin lemah dukungan sosial keluarga terhadap penderita
memungkinkan semakin lama tingkat kesembuhan skizofrenia. Demikian
juga halnya dengan kekambuhan skizofrenia, terkait dengan kuat
lemahnya dukungan sosial keluarga.
Berdasarkan dari data diatas menunjukan bahwa kekambuhan
pasien skizofrenia sangat dipengaruhi oleh kurangnya dukungan sosial
dari keluarga dibanding dimasyarakat, jadi seharusnya keluarga pasien
harus lebih memberikan dukungan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan.
4. Faktor Hubungan Stres Psikologis Dengan Kekambuhan Pasien
Skizofrenia
Dari data hasil penelitian menunjukan bahwa pasien yang tidak
mengalami stres terhadap kekambuahan pasien skizofrenia sekitar 17
orang (53%), dibanding dengan yang mengalami stres sekitar 13 (43%),
artinya lebih banyak yang tidak mengalami stres dibanding dengan yang
mengalami stres. Banyaknya pasien yang tidak mengalami stres namun
masih tetap mengalami kekambuhan, hal ini disebabkan karena kurangnya
dukungan keluarga dan ketidak patuhan pasien terhadap pengobatan.
Hal ini sangat bertentangan dengan yang dijelaskan oleh
Chabungbam, 2007 bahwa Stress psikologis ini merupakan faktor
predisposisi terjadinya kekambuhan pada pasien skizofrenia. Stress
psikologis pada kekambuhan dapat terjadi kerena mempunyai konflik
dengan keluarga, masyarakat sekitar, masalah pekerjaan dan lain
sebagainya. Kondisi yang demikian rupa jika terus menerus terjadi maka
dapat menyebabkan kembalinya gejala skizofrenia pada pasien, sehingga
perlu perawatan kembali.
Jadi berdasarkan dari data diatas bahwa kekambuhan pasien
skizofrenia sangat dipengaruhi oleh kurangnya dukungan dari keluarga
dan juga ketidak patuhan terhadap pengobatan yang dijalani pasien.
5. Faktor Hubungan Kepatuhan Pengobatan, Dukungan Keluarga,
Dukungan Sosial, dan Stres Psikologig Dengan Kekambuhan Pasien
Skizofrenia
Berdasarkan data dari ke empat faktor ini menunjukan bahwa
kurangnya dukungan keluarga merupakan faktor resiko pertama dari
kekambuhan pasien, kemudian ketidak patuhan pasien dalam hal
pengobatan juga disebabkan karena kurangnya dari dukungan keluarga,
jadi antara kedua faktor ini mempunyai hubungan saling keterkaitan
terhadap kekambuhan pasien skizofrenia.
Hal ini dikemukakan oleh Hawari (2006) bahwa adanya dukungan
dari anggota keluarga membuat individu merasa di hargai. Dengan
adanya dukungan dari keluarga baik itu dukungan nyata, emosional,
maupun informasi, maka dapat membuat seseorang merasa dibutuhkan,
diperhatikan, dan dihargai. Kemudian mengenai kepatuhan pengobatan
penulis mengutip pendapat yang di kemukakan oleh fleischacker (2009)
bahwa masalah keuangan dapat mengganggu kepatuhan hal ini
dikarenakan kondisi keuangan yang tidak memungkinkan untuk membeli
obat dan walaupun mampu untuk membeli namun jarak tempuh dan
transportasi dapat menjadi penghalang. Sedangkan pada dukungan sosial
dan stres psikologis tidak mempunyai hubungan terhadap kekambuhan
pasien skizofrenia. Hal ini menunjukkan bahwa kuat lemahnya dukungan
sosial keluarga terhadap penderita berpengaruh terhadap tingkat
kesembuhan skizofrenia. Semakin kuat dukungan sosial keluarga
terhadap penderita memungkinkan semakin cepat tingkat kesembuhan
skizofrenia. Sebaliknya semakin lemah dukungan sosial keluarga
terhadap penderita memungkinkan semakin lama tingkat kesembuhan
skizofrenia (Sadock, 2006).
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka dapat ditarik
kesimpulan sebagai berikut:
A. Simpulan
1. Kepatuhan pengobatan mempunyai hubungan dengan kekambuhan pasien
skizofrenia di ruangan Poliklinik RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun
2016.
2. Dukungan keluarga mempunyai hubungan dengan kekambuhan pasien
skizofrenia di ruangan Poliklinik RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun
2016.
3. Dukungan sosial tidak mempunyai hubungan dengan kekambuhan pasien
skizofrenia di ruangan Poliklinik RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun
2016.
4. Stres psikologis tidak mempunyai hubungan dengan kekambuhan pasien
skizofrenia di ruangan Poliklinik RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun
2016.
5. Faktor yang paling berhubungan adalah kurangnya Dukungan keluarga
terhadap kekambuhan pasien skizofrenia.
B. Saran
1. Sebaiknya keluarga penderita skizofrenia, harus lebih memberikan
dukungan kepada pasien untuk melakukan kegiatan yang dapat
mengurangi derajat stres dalam diri pasien seperti mengisi waktu
senggang dengan melakukan aktifitas fisik, meluangkan perasaan klien
memberikan informasi yang bermanfaat bagi pasien serta meningkatkan
rutinitas ibadah kepada sang pencipta untuk memperoleh ketenangan,
2. Sebaiknya pihak RSJ perlu melakukan penyuluhan jika ada keluarga yang
membawa pasien untuk kontrol ke RSJ dalam menangani kekambuhan
pasien skizofrenia supaya keluarga lebih memperhatikan pasien
DAFTAR PUSTAKA
Akbar. 2008. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 26 Feb 2016.
Andreas. 2008. diunduh dari (http://edt.eprints.ums.ac.id./900/1/J220060029.pdf)
diakses 26 Feb 2016.
Bowen. 1978. Buku Saku Keperawatan Jiwa.EGC:Jakarta.
Buchaman & Carpenter. 2000 .Buku Ajar Keperawatan Jiwa. EGC: Jakarta.
Depkes RI. 2006. Diunduh dari http://www.referensisehat.com/2015/03/Definisigejala-
penyebab-mengatasi--skizofrenia.html) diakses 26 Feb 2016.
DMS-IV-TR. 2000 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa. EGC: Jakarta.
Duran. 2007. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 26 Feb 2016.
Erwin. 2008. Pengertian Skizofrenia. Dibuka pada website 26 Feb 2016.
Fleischacker. 2009. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan
Jiwa.Htm) diakses 28 Feb 2016.
Friedman. 2005. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan Jiwa.Htm)
diakses 28 Feb 2016.
Hawari,D. 2008. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Edisi 3
Balai penerbit FKUI: Jakarta.
Hoeksema. 2006. Pengertian Skizofrenia. Dibuka pada website 26 Feb 2016.
Iyus. 2007. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 28 Feb 2016.
Keliat. 2008. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 28 Feb 2016.
Kino. 2005. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 28 Feb 2016.
Sadock. 2006. diunduh dari (http://www Consep of schizofrenia. Lippineot)
diakses 26 Feb 2016.
Shader. 1994. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri. Edisi 3.EGC: Jakarta.
Struar,WG & Sundeen J.S. 2006. Keperawatan Jiwa. Edisi 5. EGC: Jakarta.
Wa Ode Mega Sari. 201. Skripsi STIK Avicenna Kendari.
WHO. 2001. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan Jiwa
kekambuhan. Htm) diakses 28 Feb 2016.
Wirnata,M. 2009. diunduh dari (http://www.Skizofrenia,Keperawatan-Kesehatan
Jiwa kekambuhan. Htm) diakses 26 Feb 2016.
Wulansih,s. 2008. diunduh dari (http://edt. eprints. ums. ac. id. /90/1/J220060029.
pdf) diakses 26 Feb 2016.
Yulinah Elin. 2009. Nanda Nic-Noc Jilid 3 2015.