PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang, Kode Pos: 73862
==========================================================================

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA / KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 445/ PKM-KTP/VII/2021 Tanggal : 05 Juli 2021

Puskesmas/Dokter Keluarga : Ketapang

Kabupaten / Kota : Barito Utara Kode :

Kepada Yth. dr. Sp. JP

Di RSUD : Muara Teweh

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Perianto Umur : 46 Thn

No. Kartu BPJS : - Status : Peserta L / P

Diagnosa : Angina pectoris / (I20)

Telah diberikan : Amlodipine 10 mg 1x1Tab

Antasida Doen 400 mg 2x1 Tab
Omeprazole 2x1 Tab

Demikian surat ini, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Salam sejawat,
Dokter yang merujuk

dr. RIXSON PANDIANGAN

NIP. 19780415 200604 1 012

Dokter yang menerima Keluarga pasien

......................................................... ......................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jln. Kandui-Montallat, Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang, Kode Pos: 73862
=========================================================================
=

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA / KLINIK

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 459/ 096/PKM-KTP/III/2017 Tanggal : 21 Maret 2017

Puskesmas/Dokter Keluarga : Ketapang Kode :05.01

Kabupaten / Kota : Barito Utara Kode :

Kepada Yth. Dr

Di RSUD : Sp.Penyakit Dalam

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Triliani Krismidasi,S.ST Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : 0001817099098. Status: Menikah

Diagnosa :

Telah diberikan :-

Demikian surat ini,, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 21 Maret 2017

( dr. Meliati Saur Sinaga )

NIP. 19770905 200604 2 030

Dokter yang menerima Keluarga pasien

 ....................................... .
NIP.