FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail:

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Analisis Pengujian Laboratorium
Skema Sertifikasi Judul
(Klaster Analisis Titrimetri dan Gravimetri)
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor 5.7.1.
Tujuan Asesmen Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menggunakan Peralatan K3 Sesuai SKKNI Nomor 200
M.749000.008.01 Tahun 2016
Prosedur
2. Melaksanakan pekerjaan di laboratorium
M.749000.010.01 Berdasarkan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
3. MSL 913001 A Berkomunikasi dengan orang lain
4. M.749000.001.01 Membersihkan Laboratorium Uji
5. M.749000.002.01 Mengoperasikan Utilitas Laboratorium
6. Memastikan Kualitas Air Suling dan
M.749000.007.01
pereaksi
7. M.749000.003.01 Merawat Peralatan Gelas
8. Merawat Peralatan Non-gelas Mengikuti
M.749000.004.01
Prosedur
9. Merawat Lingkungan Kerja Instrumen
M.749000.005.01
analitik
10. Membuat Larutan Pereaksi Mengikuti
M.749000.014.01
Prosedur
11. Membuat Larutan Standar Mengikuti
M.749000.015.01
Prosedur
12. M.749000.016.01 Membuat Label Pereaksi
13. M.749000.017.01 Menyimpan Bahan Kimia dengan Aman
14. M.749000.009.01 Membersihkan Tumpahan Bahan Kimia
15. MSL 922001 A Merekam dan Menyajikan data
16. Membuang Limbah Pereaksi Mengikuti
M.749000.018.01
Prosedur
17. Melaksanakan Analisis Volumetri
M.749000.026.01
2
 Konvensional Mengikuti Prosedur
18. Melaksanakan Analisis Gravimetri
M.749000.027.01
Konvensional Mengikuti Prosedur

3
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
Foto copy nilai Rapor dari semester 1- 5

2. Foto copy sertifikat prakerin ☐ ☐

3. ☐ ☐
Foto copy nilai rapor pelajaran produktif

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal