KLINIK PRATAMA BERSAMA MEDIKA

Jl. Anggadireja No.65 / Kp. Cigado 04/09 : Baleendah Tlp. 022-85933396

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Perawat (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Tri Sugianti A.Md.Kep
Alamat Rumah : Jl Parunghalang Rt.012 Rw.001 Kel. Andir Kec.Baleendah
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 01-04-1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 21 Agustus 2014
Nomor STR : 130152115-1036999
Praktek Sebagai : Perawat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 1 (satu) yang berlokasi di :
Klinik : Bersama Medika
Alamat : Jl Anggadireja no 65
Kelurahan : Baleendah
Kecamatan : Baleendah
Kabupaten : Bandung
Hari : Senin s.d Sabtu
Jam : Pagi 08.00 Wib s/d 12.00 Wib
Sore 16.00 Wib s/d 20.00 Wib
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopy KTP
2. Pas foto berwarna terbaru
3. Surat keterangan sehat dari dokter umum
4. Fotokopi surat tanda registrasi
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Bandung, 8 Agustus 2020

Pemohon

Matrei 6000

( Tri Sugianti A.Md.Kep)