SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap orang tua/wali : ISHAK ARFA. ST

Alamat : Jln gunung panjang rt 04 gg.mulia tj rdp
No. Handphone (HP) : 085200851975

Selaku orang tua/wali siswa dari

Nama lengkap siswa : Daffa nail mubarak

NIS/NISN/Kelas : 8e
No. Handphone (HP) siswa : 081350905409
Dengan ini menyatakan :
1. Saya Setuju Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka terbatas di SMP Negeri 2 Tanjung
Redeb.
2. Selaku orang tua/wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Pembelajaran Tatap Muka terbatas di SMP Negeri 2 Tanjung Redeb.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh sekolah dalam rangka menciptakan Pembelajaran Tatap Muka yang aman bagi
seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka yang aman bagi
warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
Pembelajaran Tatap Muka yang aman bagi warga sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tanjng Redeb, 21 juni 2021

Hormat saya,

Materai
10.000

ISHAK ARFA
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu