Lampiran 5

PENDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA

NY.R G4P3A0H3 USIA 31 TAHUN DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN HJ.
YENI HASFIANY, SST TANJUNGPINANG
TAHUN 2019
Nama pengkaji : Fika Juliani Hari/Tanggal : Jum’at/22-02-2019
NIM : P07224216 1636 Jam : 19.20 wib

I. Kunjungan Pertama
A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. T
Umur : 31 Tahun Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Swasta
Gol.Darah : B+ No. Telp : 085210245649
Alamat : Jl. Sunaryo, Gg.Pelita
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Riwayat Haid
Menarche : 15 Tahun Disminore : Tidak ada
Siklus : 28 Hari Banyaknya : 3x ganti duk
Teratur / tidak : Teratur HPHT : 20-07-2018
Lama Haid : ±7 hari TP : 27-04-2019
Warna : Merah tua
4. Riwayat Kehamilan Saat Ini
a. Keluhan-keluhan pada :
1) Trimester I
ANC : Ada
Periksa ke : Bidan
Keluhan : Mual
 Asuhan : Penkes Pola Nutrisi
Obat-obatan : Kalk, B12
b) Trimester II
ANC : Ada
Periksa ke : Dr. Obgyn
Keluhan : Tidak ada
Asuhan : Tidak ada
Obat-obatan : Vitegro
Gerakan janin pertama : 16 minggu
Frekuensi : ±10 x/hari
c) Trimester III
ANC : 1x kunjungan
Periksa ke : Bidan
Keluhan : Tidak ada
Asuhan : Penkes istirahat dan Tanda persalinan
Obat-obatan : Etabion dan Kalk
Gerakan janin : Ada
Frekuensi : ±20 x/hari
d) Imunisasi TT
TT1 : Bayi TT4 : Catin
TT2 : SD TT5 : Hamil anak-1
TT3 : SD
e) Keluhan yang dirasakan saat ini
Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) : Tidak ada
Mual muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal vulva vagina dan sekitarnya :Tidak ada
 Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu

KOMPLI-
Ta PERSALINAN BAYI NIFAS
KASI
Ham hu
KET
il ke n
Tem Penolo Kea Involu
Jenis Ibu Bayi JK BB/PB ASI
pat ng daan si

ASI
20 Spon Tidak Tida
1 PBM Bidan L 2500/51 Baik Baik Eskl
Tidak
09 tan ada k ada
usif
ada
2 20 Spon Tidak ASI Tidak
PBM Bidan P Baik Baik
12 tan ada Tida Eskl ada
2800/51
k ada usif
3 Asi
20 Spon Tidak Tida Tidak
PBM Bidan L 3000/51 Baik Baik Eksl
17 tan ada k ada ada
usif
4
H A M I L I N I

6. Riwayat Penyakit Yang Menyertai Kehamilan Ini

Jantung : Tidak ada Pre Eklampsi : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada Eklampsia : Tidak ada
Asma : Tidak ada Hepatitis : Tidak ada
TBC : Tidak ada PMS : Tidak ada
DM : Tidaka ada Gang. Sel darah : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung : Tidak ada DM : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada
Asma : Tidak ada Hepatitis : Tidak ada
TBC : Tidak ada PMS : Tidak ada
8. Riwayat Operasi Yang Berhubungan Dengan Kandungan
Ovarektomi : Tidak ada
 Miomektomi : Tidak ada

9. Riwayat Operasi yang Tidak Berhubungan dengan Kandungan

Ibu mengatakan tidak ada

10. Riwayat Alergi

Makanan : Tidak ada
Obat : Tidak ada
11. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1 (satu)
Status perkawinan : Sah
Umur waktu kawin : 25 Tahun
Berapa lama kawin baru hamil : 3 bulan
12. Riwayat Kontrasepsi
Rencana pakai KB : Ada
Jenis KB yang ingin dipakai : Implant
Jenis KB yang pernah dipakai : Suntik 1 bulan (Cyclo)
Kapan berhenti menjadi akseptor : 10 bulan yang lalu
Alasan berhenti menjadi akseptor : Ingin punya anak
13. Riwayat Psikososial
Keadaan emosional : Stabil
Pandangan ibu terhadap kehamilan : Senang
Pandangan suami terhadap Kehamilan : Senang
Hubungan dengan keluarga : Baik
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
Jenis kelamin anak yang diinginkan : Menerima apa adanya
14. Perencanaan Persiapan Persalinan
Tempat akan bersalin : PMB
Penolong persalinan : Bidan
Transportasi : Motor
Nama calon donor darah : Indah (Adik)
 Pendamping persalinan : Suami

15. Pemenuhan Kebutuhan Rutin

a. Nutrisi
1) Makanan
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, buah-buahan
Frekuensi : 3x/hari
Porsi : 1/2
Masalah : Tidak ada
2) Minuman
Jenis : Air putih
Frekuensi : ± 7 gelas/hari
Masalah : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
1) BAB 2) BAK
Frekuensi : 1 x/hari Frekuensi :±5x/hari
Warna : Kecoklatan Warna :Kuning jernih
Masalah : Tidak ada Masalah :Tidak ada
c. Personal Hygine
Ganti pakaian dalam : 3x/hari
Gosok gigi : 3x/hari
Mandi : 2x/hari
Keramas : 3x/seminggu
d. Pola Istirahat
Tidur malam : 6-7 jam/hari
Tidur siang : 1 jam/hari
Masalah : Tidak ada
e. Pola olahraga
Jalan pagi : Ada
 Senam hamil : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

f. Pola Seksualitas
Frekuensi : 3 minggu sekali
Masalah : Tidak ada
g. Penggunaan obat, alkohol dan rokok
Obat yang digunakan : Tidak ada Alkohol : Tidak ada
Tujuan penggunaan : Tidak ada Jamu-jamuan : Tidak ada
Rokok : Tidak ada

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/82 BB sebelum hamil : 49 kg
Pernapasan : 20x/mnt BB sekarang hamil : 58 kg
Suhu : 36,7oC Tinggi Badan : 155 cm
Nadi : 80x/mnt Lingkar lengan atas : 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Kepala
Rambut : Hitam, Tidak rontok
Kebersihan : Bersih
2) Mata
Konjungtiva : Tidak pucat
Sclera : Tidak kuning
3) Muka
Oedema : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak pucat
Cloasma gravidarum : Tidak ada
 4) Hidung
Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
5) Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
6) Mulut
Stomatitis : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada
Carries : Tidak ada
7) Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada
8) Payudara
Pembesaran : Ada
Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
9) Jantung : : Bunyi teratur Lup dup
10) Paru-paru : Bunyi bersih tidak ada wheezing
11) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran perut : Sesuai UK
Strie gravidarum : ada
Linea : ada
b. Palpasi
TFU : 25 cm
 Leopold I : TFU teraba 3 jari diatas pusat, pada bagian teratas
perut ibu (fundus) teraba lunak, bulat, tidak
melenting yaitu bokong janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, panjang,
memapan yaitu punggung janin dan bagian kiri perut
ibu teraba tonjolan kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras,
melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Bagian terbawah perut ibu belum masuk pintu atas
panggul (Konvergen).
TBJ : (27-13) x 155 :1860 gram
c. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekuensi : 141x/mnt
Irama : Teratur
Punctum maximum : Bagian bawah perut ibu sebelah kanan
d. Genetalia
Haemoroid : Tidak ada
Perineum : Tidak dilakukan
Varises : Tidak dilakukan
Pengeluaran : Tidak dilakukan
Warna : Tidak dilakukan
Keluhan : Tidak ada
e. Ekstremitas
1) Atas
Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Sianosis : Tidak ada
2) Bawah
Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
 Varises : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

f. Perkusi
Refleks patella : +/+

3. Pemeriksaan penunjang
Riwayat Screening (pada tanggal 15 Maret 2019 di Puskesmas
Seijang)
Protein Urine : -/Neg HIV/AIDS : -/Neg
Glukosa Urine : -/Neg HbsAg : -/Neg
Hb : 11,8% gr/dL

C. Assesment
Diagnosa : Ny.R G4P3A0H3 Usia kehamilan 30-31
Minggu dengan keadaan ibu dan janin normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan dan KIE (Konseling Informasi
Edukasi) Trimester III
Diagnosa potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada

D. Planning
1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, adapun hasil
pemeriksaan :
TD : 110/82 mmHg Usia Kehamilan : 30-31 minggu
N : 80x/menit TP : 27-04-2019
RR : 20x/menit TBJ : 1860 gr
S : 36,70C DJJ : 141x/i
(Ibu dan janin dalam keadaan baik. Ibu mengerti dengan hasil
pemeriksaan).
2. Menginformasikan kepada ibu tentang penkes pola istirahat, yaitu ibu
dianjurkan untuk beristirahat dengan nyaman yaitu berbaring ke satu sisi
dengan bantal di bawah perut sebagai penyangga dan satu bantal lagi
diletakkan di antara dua kaki ibu.
(Ibu mengerti dengan penkes pola istirahat).
3. Menginformasikan kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III, yaitu
keluar darah dari jalan lahir, sakit kepala yang menetap, penglihatan kabur,
bengkak di wajah dan jari tangan, keluar cairan melalui jalan lahir, dan
nyeri perut yang hebat. Jika ibu merasakan salah satu gejala diatas, segera
datang ke faskes terdekat.
(Ibu bersedia untuk datang ke faskes terdekat jika mengalami hal-hal
tersebut).
4. Menginformasikan kepada ibu tentang persiapan persalinan, yaitu ibu
harus mulai menyiapkan perlengkapan untuk ibu dan bayi, tempat akan
bersalin, calon pendonor darah, transportasi yang akan digunakan, serta
persiapan biaya.
(Ibu mengerti dengan penkes persiapan persalinan)
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil, karena senam hamil
akan banyak memberi manfaat dalam membantu kelancaran persalinan.
Antara lain : melatih pernafasan dan relaksasi, menguatkan otot-otot
panggul dan perut, serta melatih cara mengejan yang benar.
(Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam hamil).
6. Menginformasikan kepada ibu untuk mengkonsumsi Etabion dan Kalk 1
hari sekali sebelum tidur malam. Sebaiknya vitamin tersebut tidak
dikonsumsi bersamaan dengan kopi, teh, atau susu karena dapat
menghambat penyerapan zat besi.
(Ibu mengerti dengan cara pengkonsumsian tablet fe dan Kalk).
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi (08
Maret 2019), karena melakukan kunjungan ulang untuk memeriksakan
kehamilan pada Trimester III sangat penting untuk memantau dan melihat
perkembangan ibu dan janin yang dikandungnya.
(Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang).