Lampiran 8

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. R G4P3A0H3 USIA 31

TAHUN DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN HJ.YENI HASFIANY, SST
TAHUN 2019
KALA I Tanggal/Pukul : 16 April 2019/04.00 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
A. KELUHAN UTAMA : Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
hingga menjalar kepinggang sejak pukul
23.00 WIB dan keluar lendir bercampur
darah pukul 02.00 WIB

B. PEMENUHAN KEBUTUHAN RUTIN

1. Nutrisi
Makan : 3x/hari
Minum : ± 6-7x/hari
Jenis : Nasi, sayur, ikan, telur, buah, susu.
Masalah : Tidak ada
Makan terakhir jam : 17.25 WIB
Minum terakhir jam : 02.50 WIB
2. Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : ± 1x/hari
Warna : Kecoklatan
Konsistensi : Sedikit keras
Masalah : Tidak ada
BAB terakhir jam : 17.00 WIB
b) BAK
Frekuensi : ± 5-6x/hari
Warna : Kuning jernih
Masalah : Tidak ada
BAK terakhir jam : 02.30 WIB
 3. Istirahat
Tidur malam terakhir jam : ± 4-5 jam
Tidur siang terakhir jam : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
4. Psikologis : ibu tidak merasa cemas

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN UMUM
KU : Baik Kesadaran : Composmentis
TD : 108/70 mmHg BB Sebelum : 49 kg
RR : 20x/i BB sekarang : 62 kg
S : 36,7 °C TB : 155 cm
N : 80x/i Lila : 26 cm

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. INSPEKSI
Tidak dilakukan

b. PALPASI
TFU Mc. Donald : 30 cm
Leopold I : Pertengahan pusat dan px, pada bagian atas perut
ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong
janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba tonjolan-
tonjolan kecil yaitu ektremitas janin. Pada perut ibu
bagian kiri teraba keras, panjang, dan memapan
punggung janin.
Leopold III : Pada bagian perut bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting yaitu kepala janin
Leopold IV : Kepala tidak dapat digoyangkan, sudah masuk
PAP (Divergen).
 TBJ : (30-11) x 155 gram = 3565 gram
Penurunan : 4/5

c. AUSKULTASI
DJJ : Ada Frekuensi : 138x/i
Irama : Teratur Punctum max : Bagian punggung
kanan perut ibu

d. KONTRAKSI
HIS : Ada
Frekuensi : 3 x 10' 35''

e. GENETALIA
Genetalia Luar : Bentuk normal, tidak ada verises, tidak ada odema,
pengeluaran lendir bercampur darah

f. PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal/Pukul : 16 April 2019/ 04.10 WIB
Indikasi : Keluar lendir campur darah
Vagina : Bentuk normal, tidak ada varises
Portio : Lunak
Pembukaan : 4 cm
Selaput Ketuban : Jernih
Presentasi : Teraba kepala, dan teraba ubun-ubun kecil
Posisi : UUK
Penurunan : Hodge III
Molase : Tidak ada

g. EKSTREMITAS
Atas : Tidak odema, dan tidak sianosis
Bawah : Tidak odema, dan tidak sianosis
 h. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lain-lain : Tidak dilakukan

III. ASSESMENT
Diagnosa : Ny. R G4P3A0H3 usia kehamilan 38-39 minggu
Inpartu kala I fase aktif
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan persalinan kala I
Diagnosa potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada

IV. PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum ibu
dan janinnya baik, saat ini ibu memasuki masa persalinan dan hasil
pemeriksaan dalam yaitu 4 cm. (Ibu dan keluarga mengerti)
2. Memberikan dukungan emosional pada ibu agar selalu semangat dan
tidak merasa cemas dalam menghadapi proses persalinannya, dan
meyakinkan bahwa ibu dapat melewati proses persalinan dengan aman
dan selamat (Terlaksana)
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara apabila ada kontraksi ibu
boleh menarik napas dari hidung dan hembuskan perlahan-lahan dari
mulut untuk mengurangi rasa sakit yang ibu rasakan (Ibu mengerti dan
bersedia melakukannya)
4. Memberitahukan kepada suami atau keluarga, jika ibu merasa
pinggangnya sakit atau saat ibu ada kontraksi agar dibantu diusap
pinggangnya agar terasa nyaman (suami dan keluarga mengerti dan
bersedia melakukannya).
5. Menganjurkan ibu untuk berjalan disekitar kamar dan teras agar
mempercepat penurunan kepala janin (ibu mengerti dan ibu memilih
untuk berjalan disekitar ruangan).
6. Mempersiapkan peralatan persalinan seperti partus set, heacting set,
infuse set, obat-obatan, perlengkapan penolong, perlengkapan ibu dan
bayi (Terlaksana).
7. Melakukan observasi kemajuan persalinan (terlampir dilembar observasi).
8. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP dan hasil pemeriksaan
dalam lembar observasi, serta memantau kemajuan persalinan dan
mendokumentasikan dalam partograf (terlaksana dan terlampir)

Tanggal/Pukul Catatan Perkembangan Paraf

16 April 2019
04.10 N : 80x/menit, DJJ : 138x/menit, HIS : 3 x
10’ 35”
04.40 N : 82x/menit, DJJ : 144x/menit, HIS : 5 x
10’ 45”

Tanggal/Pukul SOAP Perkembangan

16 April 2019 KALA II
04.45 WIB S : ibu mengatakan sakitnya semakin kuat dan sering,
merasa ada dorongan kuat ingin meneran dan ingin buang
air besar.
O:
KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 120/78 mmHg Ketuban : (-)
S : 36,7 °C Kontraksi : 5 x 10’ 50”
N : 80x/menit DJJ : 144x/menit
RR : 20x/menit Pendarahan Kala I : ± 20 cc
Kandung Kemih : Kosong
Pemeriksaan dalam Ø 10 cm, portio tidak teraba, ketuban
utuh, persentasi kepada, posisi UUK. Hodge III
A:
Diagnosa : Ny. R G4P3A0H3 usia kehamilan 38-39 minggu
 inpartu kala II normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan Persalinan Kala II
P:
1. Melihat adanya tanda persalinan kala II yaitu tekanan
pada anus, vulva membuka, dorongan untuk meneran,
dan perineum menonjol. Tanda dan gejala kala II sudah
terlihat dan ibu ingin meneran.
2. Mempersiapkan alat pertolongan persalinan dan
mematahkan ampul oksitosin serta memasukkan alat
suntik sekali pakai 3 ml kedalam wadah partus set.
Terlaksana.
3. Memakai celemek plastik atau bahan yang tidak tembus
cairan. Terlaksana.
4. Melepaskan perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir.Terlaksana
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang
digunakan untuk pemeriksaan dalam. Terlaksana
6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan
tangan yang memakai sarung tangan DTT atau Steril dan
pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah
yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan
gerakan vulva ke perineum.Terlaksana.
8. Melakukan pemeriksaan dalam. Selaput ketuban sudah
pecah, pembukaan lengkap, dan kepala janin sudah turun
di hodge IV. Terlaksana.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%. Terlaksana
10. Memeriksa DJJ. DJJ 140 x menit. Terlaksana.
11. Meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu
sudah ingin meneran. Ibu bersedia
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran. Ibu memilih posisi setengah duduk.
13. Memimpin persalinan
a. Memberitahukan kepada ibu jika ada kontraksi ibu
boleh mengedan sambil tarik nafas dalam rangkul
kedua paha kemudian melihat kearah perut dan
hembuskan nafas. Terlaksana.
b. Jika kontraksi ibu mereda boleh beristirahat. Ibu
mengerti.
c. Memberitahukan kepada keluarga untuk memberikan
minuman agar ibu meiliki tenaga dalam proses
persalinan. Keluarga mengerti.
14. Letakkan alas melahirkan dibawah bokong ibu, saat
kepala bayi telah membuka vulva 5-6 cm. Terlaksana.
15. Letakkan kain atau handuk diatas perut ibu, kemudian
kain 1/3 dibawah bokong ibu. Terlaksana.
16. Membuka tutup partus set untuk memperhatikan
kelengkapan alat dengan memakai handscoon. Partus set
sudah lengkap.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Terlaksana.
18. Saat kepala 5-6 cm didepan vulva, lakukan penahanan
pada perineum dan melakukan standhand, ibu jari pada
salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang
lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi.
Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap
fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus
dan perineum,dan agar tidak terjadi robekan yang luas.
 Terlaksana.
19. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi
dengan kassa steril kemudian memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher janin (ada satu lilitan, tindakan yang
dilakukan longarkan) Terlaksana.
20. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan. Terlaksana.
21. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang
secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arcus
pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal
untuk melahirkan bahu belakang. Terlaksana.
22. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum
ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah
bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas. Terlaksana.
23. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk
memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin). Bayi lahir pukul 05.00
WIB.
24. Melakukan penilaian sepintas : bayi menangis kuat,
gerakan aktif, warna kulit kemerahan. Terlaksana.
25. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan kain
yang kering. Membiarkan bayi diatas perut ibu.
Terlaksana.
26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada
lagi janin kedua dalam uterus. Tidak ada janin kedua.
 27. Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin agar
uterus berkontraksi baik. Suntikkan oksitosin dipaha ibu
secara Intra Musculer (IM) 10 unit, di 1 menit pertama.
Terlaksana
28. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah
dijepit lindungi perut bayi, dan lakukan
pengguntingan tali pusat diantara dua klem tersebut.
Terlaksana.
b. Mengikat tali pusat dengan klem umbilicus.
Terlaksana.
c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang
telah disediakan. Terlaksana.
29. Letakkkan bayi tengkurap didada ibu untuk kontak kulit
ibu-bayi. Luruskan bahu bayi sehingga dada bayi
menempel di dada ibunya. Usahakan kepala bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
puting susu atau areola mamae.
a. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat serta
memasang topi dikepala bayi.
b. Melakukan IMD segera setelah bayi lahir dan
mendekatkan ibu dengan bayinya selama 1 jam.
Terlaksana.
16 April 2019 KALA III
05.10 WIB S : ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dan
mengatakan perutnya masih terasa mules.
O:
KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 110/76 mmHg Kontraksi : Baik
S : 36,7 °C RR : 20x/menit
 N : 80x/menit
Kontraksi Uterus : Baik
TFU : Sepusat
Pendarahan Kala II : ± 30 cc
Kandung Kemih : Kosong
Inspeksi : tali pusat bertambah panjang, semburan darah
semakin banyak, dan uterus globuler.
A:
Diagnosa : Ny. R P4A0H4 Parturien Kala III normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Manajemen Aktif Kala III
P:
1. Menginformasikan pada ibu bahwa bayinya sudah lahir
dan plasenta akan segera dilahirkan, ibu mengerti dan
bersedia.
2. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva. Terlaksana.
3. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu
(di atas symphisis) untuk mendeteksi kontraksi.
Terlaksana.
4. Setelah uterus berkontraksi tegangkan tali pusat kearah
bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke
arah belakang-atas (dorso kranial) secara hati-hati.
Terlaksana.
5. Setelah plasenta tampak 5-10 cm di introitus vagina,
kemudian sambut plasenta putar searah jarum jam dan
letakkan didalam wadah. Plasenta lahir pukul 05.25
WIB.
6. Melakukan masase uterus searah jarum jam 15 kali
selama 15 detik, uterus teraba keras dan kontraksi baik.
Terlaksana.
 7. Kemudian memeriksa kedua sisi plasenta. Selaput
ketuban utuh, kotiledon 17 biji, diameter 20 cm,
panjang tali pusat ±50 cm, insersi sentralis. Terlaksana.
16 April 2019 KALA IV
05.25 WIB S : ibu mengatakan senang karena bayinya telah lahir selamat
walaupun merasa lelah.

O:
KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 115/69 mmHg Kontraksi : Baik
S : 36,9 °C RR : 19x/menit
N : 82x/menit TFU : 2 Jari ↓ pusat
Kontraksi Uterus : Baik
Pendarahan Kala III : ± 300 cc
Laserasi : Tidak ada
Kandung Kemih : Kosong

A:
Diagnosa : Ny. R P4A0H4 Parturien Kala IV normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan Persalinan Kala IV

P:
1. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak
terjadi perdarahan pervginam. Uterus keras.
2. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan
cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan rendam
sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih
mengalir, keringkan tangan dengan tissue atau handuk
 pribadi yang bersih dan kering. Terlaksana.
3. Pastikan kandung kemih kosong. Kandung kemih
kosong.
4. Ajarkan ibu atau keluarga cara melakukan massase
uterus dan menilai kontraksi. Ibu mengerti.
5. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Perdarahan kala IV 100 cc.
6. Evaluasi kemungkinan laserasi pada mukosa vagina,
kulit perineum, dan otot perineum. Tidak ada laserasi.
7. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu
baik.
8. Pantau keadaan bayi dan pastikan bayi bernapas dengan
baik (40-60 kali/menit). Pernapasan bayi 50 kali/
menit).
9. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan
bilas peralatan setelah didekontaminasi. Terlaksana.
10. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai. Terlaksana.
11. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh
dengan menggunakan air DTT. Bersihkan cairan
ketuban, lendir dan darah di ranjang atau disekitar ibu
berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering. Terlaksana.
12. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan
ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman
dan makanan yang diinginkannya. Keluarga
memberikan teh manis dan roti.
13. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin
0,5%. Terlaksana.
14. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Terlaksana.
15. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk
pribadi yang bersih dan kering. Terlaksana.
16. Pakai sarung tangan bersih atau DTT untuk melakukan
pemeriksaan fisik bayi. BB : 2600 gr, PB : 49 cm, LK :
32 cm, LD : 32 cm, LP : 33 cm. Terlaksana.
17. Dalam 1 jam pertama :
a. Berikan salep atau tetes mata profilaksis infeksi
oxytetraciclin 0,1 %. Terlaksana.
b. Injeksi vitamin K1 2 mg IM di paha kiri bawah lateral
dengan dosis 0,5 cc. Terlaksana.
c. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernapasan bayi
(40-60 kali/menit) dan temperatur tubuh (normal
36,5-37,50C) setiap 15 menit. Pernapasan 52 kali/
menit, Suhu : 36,8 oC. Terlaksana.
18. Letakkan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu-
waktu dapat disusukan. Suntikan imunisasi Hb0 di paha
kanan bawah lateral akan dilakukan pada besok pagi
setelah bayi mandi.Terlaksana.
19. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Terlaksana.
20. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian keringkan. Terlaksana.
21. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang),
periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan.
Partograf terlampir.