LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI S1

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : DEKA DANTARA
N.I.M. : 2010306204
TEMPAT PRAKTIK : JETS PHYSIOCARE CENTER
PEMBIMBING : ERFAN LEO RICACRDO

Tanggal Pembuatan Laporan : 22 Januari 2021

Kondisi/kasus : Ankle Sprain

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. A.W
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :
Pekerjaan : Atlet Basket
Alamat : Jakarta
No. CM :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

Nyeri hebat pada ankle dextra sudah ± 4 minggu, nyeri ketika berjalan dan

terlebih dalam latihan dilapangan, gerakan melompat, bergulir memutar kaki secara

cepat dan tiba tiba

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

Dalam lingkungan sekitarnya tidak terdapat keterbatsasn sosial

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Vital sign

Tekanan Darah : 120/80

Denyut Nadi : 60x/menit
Pernafasan : 12-18x/menit
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,7º

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 39 Kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI

a. Statis : Pasien datang dengan kompensasi pembebanan ke bagian sinistra (yang

sehat)

b. Dinamis : ketika berjalan, ankle dextra belom bisa menapak dengan beban

berlebih dari tubuh (aktifitas)

3. PALPASI

Adanya penebalan sisi lateral ankle disertai nyeri tekan pada Ligamen

Posterior Talofibular Ligamne, ATFL, CFL

4. AUSKULTASI

5. PERKUSI

6. JOINT TEST
 Tes Integritas

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Gerakan ROM Nyeri Nilai NPRS

G D T

Fleksi knee 130º (normal)

Sinistra full ROM, Mampu melakukan, nyeri - 0/10 0/10 0/10

Dextra full ROM Mampu melakukan, nyeri - 0/10 0/10 0/10

Extensi knee 0º(normal)

Sinistra full ROM, Mampu melakukan, nyeri - 0/10 0/10 0/10

Dextra tidak full ROM Mampu melakukan, nyeri + 4/10 0/10 4/10

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Gerakan ROM Nyeri Nilai NPRS EndFell
G D T

Fleksi knee 130º Mampu 0/10 0/10 0/10 Soft end

(normal) melakukan, feel
nyeri - 0/10 0/10 0/10
Sinistra
full ROM, Mampu
melakukan,
Dextra full nyeri -
ROM

Extensi knee 0º(normal) Mampu 0/10 0/10 0/10 Hard end

melakukan, feel
Sinistra nyeri - 4/10 0/10 4/10
full ROM,
Mampu
Dextra melakukan,
tidak full nyeri +
ROM

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
 Nama Gerakan Otot Penngerak Sendi Kiri Kanan

Fleksi Vastus medial 5 5

Vastus intermedius 5 5

Vastus Lateralis 5 5

Rectus Femoris 5 5

Ekstensi Gracialis 5 5

Sartorius 5 5

Semi tendonosus 5 5

Inversi Semi tendonosus 5 5

Semi membranosus 5 5

Sartorius 5 5

Gracialis 5 5

Politeus 5 5

Eversi Biceps Femoris 5 5

Tensor Fasialata 5 5

8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Merasakan abnormal ketika melakukan lari atau jinjit kaki, sehinnga merasakan

abnormal pada gait mid stance dan terminal stance.

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

a. Inversion Talar Tilt

Tujuan dari tes ini adalah untuk mengetahui adanya gangguan pada bagian

lateral ankle, positif apabila terdapat nyeri

b. Drawer Test

Tujuan dari tes ini adalah melihat adanya kerusakan pada ligamen, khususnya

ATFL (Anterior TaloFibular Ligamen

c. Eversion Talar Tilt

Tujuan dari tes ini adalah untuk mengetahui adanya kerusakan pada bagian

medial ankle, positif apabila terdapat nyeri

C. UNDERLYING PROCESS
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure

Sendi ankle mengalami oedem dan rubor

Body Function

ROM menurun Nyeri ketika Plantar dorsal fleksi dan eversi dan eversi

Functional Limitation

Belom mampu untuk berlari, melompat dengan spontan, memakai beban

Disability/Participation restriction

Belom mampu berolahraga atau berlatih basket secara secara intensif dan

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

Jangka panjang

1. Mengembalikan ruang lingkup sendi ankle dextra hingga dalam batas normal,

2. mengembalikan kontraktil dan prioseptif secara optimal untuk mencegah cidera

berulang

Jangka pendek

1. Mengurangi nyeri, bengkak dan mengurangi tightness pada bagian ankle dextra

Modali Tas Fisioterapi

1. Ultrasound

2. Tens

Exercise Program

1. Active Stabilizition and balance exercise, Ankle Exercise Theraband,

2. Walking atau ladder drill,

3. Plantar Fascia Stretch,

 4. Towel Crunches ,

5. Unilateral Balance Activities ,

6. Picking Up Object ,

7. Triceps Surae Strecth.

F. RENCANA EVALUASI

Bidang Gerak Terapi Gerakan MMT Nilai NPRS

3 Minggu
G D T

Sagital S 20-0-40 Dorsal Fleksi 5 0/10 0/10 0/10

2/10 0/10 3/10
Plantar Fleksi 5 0/10 0/10 0/10
3/10 0/10 2/10
Frontal F 20-0-50 Inversi 5 0/10 0/10 0/10
1/10 0/10 2/10
Eversi 5 0/10 0/10 0/10
1/10 0/10 2/10

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik

Bonam

2. Quo ad sanam

Bonam

3. Quo ad funcionam

Bonam

4. Quo ad cosmeticam

Bonam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 Nyeri berkurang, oedeme mengecil dan tighness berkurang kemampuan fungsional

sudah membaik seacara bertahap, dalam latihan selanjutnya untuk melakukan latiahn

penguatan otot karena nyeri sudah sangat berkurang, sehinnga kemu gkinan 3x latihan

sudah full ROM tanpa nyeri

I. EDUKASI

• Hindari gerakan mendadak pada daerah ankle,

• Menghindarai latihan yang memberikan beban kepada kaki

• Melakukan exercise program fisioterapi

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.