KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
LABORATORIUM PEMBELAJARAN
KAMPUS UPR TUNJUNG NYAHO JALAN H. TIMANG
KOTAK POS 2 / PLKUP PALANGKA RAYA (73111A) KALIMANTAN TENGAH
Email:info.fakultas@fkip.upr.ac.id
Web: www.fkip.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PLP-II / PPL-II

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kategori Mahasiswa: UKT Bidik Misi Reguler (*centang salah satu)

Nama :

NIM :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Program Studi :

Jurusan :

Jumlah SKS yang :

telah ditempuh

No HP/WA :

Alamat Tempat Tinggal :

Saat Ini

Mendaftarkan diri untuk mengikuti PLP-II / PPL-II Semester Genap 2020/2021. Saya
bersedia memenuhi dan mematuhi segala aturan serta ketentuan yang ditetapkan oleh
Laboratorium Pembelajaran FKIP Universitas Palangka Raya.

Palangka Raya, 2021

Calon Praktikan,

………………………………………….
NIM. …………………………………..