ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

L DENGAN IMPAIRMENT OF
VISION

DISUSUN OLEH :

ADE AMELIA

3720200031

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

PROGRAM STUDI NERS

TA 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Sensori adalah stimulus atau rangsangan yang datang dari dalam maupun luar tubuh.
Stimulus tersebut masuk ke dalam tubuh melalui organ sensori ( panca indera). Stimulus
yang sempurna memungkinkan seseorang untuk belajar berfungsi secara sehat dan
berkembang dengan normal.
Secara fisiologis, sistem saraf secara terus menerus menerima ribuan informasi dari organ
saraf sensori, menyalurkan informasi melalui saluran yang sesuai, dan mengintegrasikan
informasi menjadi respon yang bermakna.
Stimulus sensori mencapai organ sensori dan menghasilkan reaksi yang segera atau
informasi tersebut saat itu disimpan ke otak untuk digunakan dimasa depan. Sistem saraf
harus utuh agar stimulus sensori mencapai pusat otak yang sesuai dan agar individu
menerima sensi.Setelah menginterpretasi makna sensasi, maka orang dapat bereaksi terhadap
stimulus tersebut.
Empat komponen penting pada sensori, yaitu:
1. Stimulus (rangsangan)
2. Reseptor
3. Konduksi
4. Persepsi
Proses sensorik adalah kemampuan untuk memproses atau mengorganisasikan input
sensorik yang diterima. Biasanya proses ini terjadi secara otomatis, misalnya ketika
mendengar suara kicauan burung, otak langsung menterjemahkan sebagai bahasa atau suara
binatang.
Proses sensorik diawali dengan penerimaan input (registration), yaitu individu menyadari
akan adanya input. Proses selanjutnya adalah orientation, yaitu tahap dimana individu
memperhatikan input yang masuk. Tahap berikutnya, kita mulai mengartikan input tersebut
(interpretation). Selanjutnya adalah tahap organization, yaitu tahap dimana otak memutuskan
untuk memperhatikan atau mengabaikan input ini. Tahap terakhir adalah execution, yaitu
tindakan nyata yang dilakukan terhadap input sensorik.
 Impairment of vision adalah gangguan penglihatan. Gangguan penglihatan merupakan
masalah penting yang menyertai lanjutnya usia. Akibat dari masalah ini seringkali tidak
disadari oleh masyarakat, para ahli, bahkan oleh para lanjut usia sendiri. Dengan
berkurangnya penglihatan, para lanjut usia sering kali kehilangan rasa percaya diri,
berkurang keinginan untuk pergi keluar, untuk lebih aktif bergerak kesana kemari. Mereka
akan kehilangan kemampuan untuk membaca atau melihat televisi. Semua itu akan
menurunkan aspek sosialisasi dari para lanjut usia, mengisolasi mereka dari dunia luar yang
pada gilirannya akan menyebabkan depresi dengan berbagai akibatnya.

B. Penyebab
1. Gangguan penglihatan
a. Ketuaan ( Katarak Senilis )
b. Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif atau bertambahnya usia
seseorang. Usia rata-rata terjadinya katarak adalah pada usia 60 tahun keatas.
c. Trauma
d. Cedera mata dapat mengenai semua umur seperti pukulan keras, tusukan benda,
terpotong, panas yang tinggi, dan bahan kimia dapat merusak lensa mata dan keadaan
ini disebut katarak traumatik.
e. Penyakit mata lain ( Uveitis )
f. Penyakit sistemik ( Diabetes Mellitus )
g. Defek congenital

C. Masalah Penglihatan pada Lansia

Perubahan penglihatan yang terjadi pada lansia yaitu seperti, respon terhadap sinar
menurun, adaptasi terhadap gelap menurun, akomodasi menurun, lapang pandang menurun
dan katarak.
Mata dan pendengaran merupakan bagian yang vital dalam kehidupan untuk pemenuhan
hidup sehari-hari, terkadang perubahan yang terjadi pada mata dan telinga dapat menurunkan
kemampuan beraktifitas. Para lansia yang memilih masalh mata dan telinga menyebabkan
orang tersebut mengalami isolasi sosial dan penurunan perawatan diri sendiri.
1. Mata Normal
Mata merupakan organ penglihatan, bagian-bagian mata terdiri dari sklera, koroid
dan retina. Sklera merupakan bagian mata yang terluar yang terlihat berwarna putih,
kornea adalah lanjutan dari sklera yang berbentuk transparan yang ada didepan bola
mata, cahaya akan masuk melewati bola mata tersebutsedangkan koroid merupakan
bagian tengah dari bola mata yang merupakan pembuluh darah. Dilapisan ketiga
merupakan retina, cahaya yang masuk dalm retina akan diputuskan leh retina dengan
bantuan aqneous humor,lensa dan vitous humor. Aqueous humor merupakan cairan yang
melapisi bagian luar mata, lensa merupakan bagian transparan yang elastis yang
berfungsi untuk akomodasi.
Hubungan usia dengan mata Kornea, lensa, iris, aquous humormvitrous humor akan
mengalami perubahan seiring bertambahnya usia., karena bagian utama yang mengalami
perubahan / penurunan sensifitas yang bisa menyebabkan lensa pada mata, produksi
aquous humor juga mengalami penurunan tetapi tidak terlalu terpengaruh terhadap
keseimbangan dan tekanan intra okuler lensa umum. Bertambahnya usia akan
mempengaruhi fungsi organ pada mata seseorang yang berusia 60 tahun, fungsi kerja
pupil akan mengalami penurunan 2/3 dari pupil orang dewasa atau muda, penurunan
tersebut meliputi ukuran-ukuran pupil dan kemampuan melihat dari jarak jauh. Proses
akomodasi merupakan kemampuan untuk melihat benda-bend dari jarak dekat maupun
jauh. Akomodasi merupakan hasil koordianasi atas ciliary body dan otot-otot ins, apabial
sesorang mengalami penurunan daya akomodasi makaorang tersebut disebut presbiopi. 5
masalah yang muncul ada lansia :
2. Penurunan Penglihatan
Penurunan ini dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya adalah progesifitas dan
pupil kekunningan pada lensa mata, menurunnya vitous humor, perubahan ini dapat
mengakibatkan berbagai masalah pada usia lanjut seperti : mata kabur, hubungan aktifitas
sosial, dan penampialan ADL, pada lansia yang berusia lebih dari 60 tahun lensa mata
akan semakin keruh, beberapa orang tidak mengalami atau jarang mengalami penurunan
penglihatan seirinng dengan bertambahnya usia.
3. ARMD (Age Related Macular Degeneration)
ARMD terjadi pad usia 50-65 tahun dibeberapa kasus ini mengalami peningkatan
makula berada dibelakang lensa sedangkan makula sendiri berfungsi untuk ketajaman
penglihatan dan penglihatan warna, kerusakan makula akan menyebabkan sesorang
mengalami gangguan pemusatan penglihatan.
Tanda dan gejala ARMD meliputi : penglihatan samara-samar dan kadang-kadang
menyebabkan pencitraan yang salah. Benda yang dilihat tidak sesuai dengan kenyataan,
saat melihat benda ukuran kecil maka akan terlihat lebih kecil dan garis lurus akan
terlihat bengkok atau bahkan tidak teratur. Pada dasarnya orang yang ARMD akan
mengalami gangguan pemusatan penglihatan, peningkatan sensifitas terhadap cahaya
yang menyilaukan, cahaya redup dan warna yang tidak mencolok. Dalam kondisi yang
parah dia akan kehilangan penglihatan secara total. Pendiagnosaan dilakukan oleh ahli
oftomologi dengan bantuan berupa test intravena fluorerensingiography.treatment
Beberapa kasus dalam ARMD dapat dilakukan dengan tembok laser (apabila akondisi
tidak terlalu parah) pelaksanaan dalam keperawatan adalah membantu aktifitas sehari-
harinya, membantu perawatan diri dan memberikan pendidikan tentang ARMD.
4. Glaukoma
Glaukoma dapat terjadi pada semua usia tapi resiko tinggi pada lansia usia 60 tahun
keatas, kerusakan akibat glaukoma sering tidak bisa diobati namun dengan medikasi dan
pembedahan mampu mengurangi kerusakan pada mata akibat glaukoma. Glaukoma
terjadi apabila ada peningkatan tekanan intra okuler ( IOP ) pada kebanyakan orang
disebabkan oleh oleh peningkatan tekanan sebagai akibat adanya hambatan sirkulasi atau
pengaliran cairan bola mata (cairan jernih berisi O2, gula dan nutrisi), selain itu
disebabkan kurang aliran darah kedaerah vital jaringan nervous optikus, adanya
kelemahan srtuktur dari syaraf.
Populasi yang berbeda cenderung untuk menderita tipe glaukoma yang berbeda pula
pada suhu Afrika dan Asia lebih tinggi resikonnya di bandinng orang kulit putih,
glaukoma merupakan penyebab pertama kebutuhan di Asia.
Tipe glaukoma ada 3 yaitu :
1) Primary open angle Gloueoma (glaukoma sudut terbuka)
2) Normal tenion glukoma (glaucoma bertekanan normal)
 3) Angel clousure gloukoma (Glaukoma sudut tertutup)
5. Katarak
Katarak adalah tertutupnya lensamata sehingga pencahayaan di fokusing terganggu
(retina) katarak terjadi pada semua umur namun yang sering terjadi pada usia > 55 tahun.
Tanda dan gejalanya berupa : Bertanbahnya gangguan penglihatan, pada saat membaca /
beraktifitas memerlukan pencahayaan yang lebih, kelemahan melihat dimalam hari,
penglihatan ganda. Penanganannya yang tepat adalah pembedahan untuk memperbaiki
lensa mata yang rusak pembedahan dilakukan bila katarak sudah mengganggu aktifitas
namun bila tidak mengganngu tidak perlu dilakukan pembedahan.
6. Entropi dan Eutropi
Entropi dan eutropi terjadi pada lansia, kondisi ini tida menyebabkan gangguan
penglihatan namun menyebabkan gangguan kenyamanan. Entropi adalh kelopak mata
yang terbuka lebar ini menyebabkan mata memerah entropi terjadikarena adanya
kelemahan pada otot konjungtifa.ektropi adalah penyempitan konjungtiva.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM ASSYA’FIIYAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tanggal masuk : Nama Panti Werdha :

I. IDENTITAS
NAMA : NY.L Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun Suku : Sunda
Alamat : Jl.keahlian Agama : Islam
Pendidikan : SMP Status perkawinan : menikah
Tanggal pengkajian : 16.04.2021
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan kesehatan utama saat ini :
Klien mengatakan memiliki penyakit glaucoma dan pandangannya sudah tidak jelas .
klien mengatakan matanya sering nyeri P (tekanan bola mata tinggi), Q (nyut-
nyutan), R (mata kanan dan kiri terutama kanan), S (6), T (tidak menentu tapi
terutama saat malam hari, kelelahan atau sedang stress). Klien mengatakan seringkali
sulit tidur i terutama saat nyeri di malam hari dan . Klien mengatakan sangat tidak
nyaman dengan kondisinya dan sering terlihat mengusap mata karena tidak nyaman.
Klien tampak meringis sesekali
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan awalnya hanya mengira jkalau matanya sakit karena faktor usia,
namun lama kelamaan pandangannya semakin parah dan klien memeriksakannya ke
dokter dan didiagnosa glaucoma yang sudah cukup parah pada mata sebelah kanan
karena telat ditangani. Klien mengatakan pernah jatuh ditangga rumah karena tidak
pakai kaca mata
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan kemungkinan ibunya menderita penyakit glaucoma
III. AKTIVITAS / LATIHAN
Sehari-hari klien melakukan aktivitas ibu rumah tangga seperti membersihkan rumah,
masak, dll. Namun klien tidak boleh terlalu lelah atau kurang tidur, terkadang klien
dibantu oleh anak-anaknya dalam melakukan pekerjaan rumah
IV. NUTRISI
Klien biasa makan 2-3x sehari dan berusaha menghindari makanan tinggi gula. cara
pengolahan makanan klien paling sering dengan digoreng atau direbus. Tidak ada
masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.
V. ELIMINASI
Klien BAB 1X/hari, tidak ada kesulitan atau keluhan yang dirasakan yang berkaitan
dengan kebiasaan BAB atau BAK. Tidak ada kebiasaan tertentu terkait BAB dan BAK.
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Klien mengatakan sering terjaga dan terbangun di malam hari saat nyeri berlangsung
Klien mengatakan sering merasa sulit tidur apabila matanya nyeri di malam hari, lama
tidur sekitar 3-4 jam. Klien mengeluh istirahat tidak cukup. Mengeluh tidak puas saat
tidur. Klien tampak lelah dan kurang istirahat. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada
VII. PENGKAJIAN
a. Keadaan Umum

1) Kesadaran Umum : Composmentis (E4V5M6)

2) Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi 83x/menit,
suhu 36,3°C
3) Integument : Kulit tampak bersih, kulit kering dan terlihat keriput,
warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis

b. Pengkajian Fisik

1) kepala : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut rata, rambut

tampak memutih
2) Mata : Sklera anikterik. konjungtiva tidak anemis, lapang
pandang berkurang (terutama mata sebelah kanan), pupil
isokor. ukuran pupil 2/2. Kiien memakai kacamata khusus
3) Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri telinga,tidak
ada cairan yang keluar, fungsi pendengaran masih baik
4) Mulut : Mukosa mulut kering, gigi tampak bersih, beberapa gigi
sudah tanggal dan berlubang
 5) Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
6) Dada : Bentuk dada simetris. Pergerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri
7) Sistem Pernafasan : RR 20X/menit. Suara nafas vesicular. Tidak ada suara
nafas tambahan. Tidak ada keluhan pada sistem
pernafasan

c. Pengkajian dengan Pendekatan Sistem

1) Sistem Kardiovaskular : TD : 120/80 mmHg. suara jantung normal

2) Sistem Gastrointestinal
3) Sistem Perkemihan
4) Sistem Muskuloskeletal
: Bising usus 12x/menit
: Frekuensi BAB 1X/hari, BAK 7-9X/hari. BAK
lebih sering dimalam hari. tidak ada keluhan saat
BAB dan BAK
: Klien mengaluhkan nyeri dan kram disekitar kaki
dan tangan

Tonus otot : 5 5

5 5

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Pola interaksi klien dengan lingkungan baik, klien suka mengikuti kegiatan yang ada di
lingkungan komplek. Hal yang menjadi pemikiran lansia saat ini ingin tetap sehat dan
masih bisa melihat anak-anaknya menikah. Pembicaraan dengan klien kooperatif. Klien
sangat mencintai dirinya apa adanya. Klien rajin beribadah sholat 5 waktu dan mengaji di
rumah. Hal yang ingin dicapai melihat anak-anaknya berkeluarga dan pergi umrah.
IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Instrument pengkajian fungsional ini diperlukan untuk melengkapi pengkajian utama
pada lansia, serta dapat digunakan untuk membantu menentukan tingkat gangguan
mobilitas, kemampuan kognitif dan kegangguan psikososial yang sangat lazim ditemui
pada lansia. Peserta praktek profesi dapat menggunakan beberapa instrument sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi pasien, beberapa daftar pertanyaan dapat disesuaikan
dengan kondisi di lahan praktek.
 INSTRUMENT PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. KAZT ADL INDEX

Dikaji pada tanggal 20 April 2021 Pukul 10.00 WIB
a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh)
 Sama sekali tanpa bantuan

Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis: untuk menggosok
bagian punggung atau kaki)

Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh

b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan cepat)

 Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali

Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan asisten
seperti memakai / mengikat tali sepatu

Memakai pakaian komplit dengan bantuan

c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta memakai
baju/celana sendiri)
 Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa bantuan
sama sekali

Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian

setelah eliminasi

Tidak bisa pergi ke toilet sendiri

d. Pergerakan
 Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/tongkat penyangga)

Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi dengan bantuan/dengan assisten

Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali

e. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri

Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri

Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB, atau
dengan penggunaan kateter
f. Makan
 Makan sendiri tanpa bantuan

Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan, seperti

daging, sayur, ataupun buah

Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Kategori :

A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi

B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa dilakukan
C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu
tambahan fungsi lainnya
D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian dan satu
tambahan fungsi yang lain
E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, dan
satu tambahan fungsi lain
F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet,
bergerak, dan satu tambahan fungsi lain
G. Tergantung dalam semua fungsi
2. BARTHEL INDEX
Tabel Barthel Index : Dikaji pada tanggal 27 April 2021 Pukul 10.00 WIB

Dengan Tanpa
No Aktifitas
bantuan bantuan

1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu 5 10

berarti memerlukan bantuan)

2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5-10 15

(termasuk duduk tegak di tempat tidur)

3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, 0 5

bercukur, membersihkan gigi)

4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian, 5 10

mengelap, menyiram WC

5 Mandi sendiri 0 5

6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa 0 5

berjalan, penggunaan kursi roda)

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakaian (termasuk di dalamnya mengikat tali 5 10

sepatu, mengencangkan dan mengendorkan)

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

Kesimpulan : Skor 80 (mandiri).

3. FUNCTIONAL STATUS INDEX
Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang dan sendi

Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar

Pergerakan

Berjalan 2 2 2 mandiri

Menaiki tangga 3 2 2 ________

1erpindah dari dan ke 1 1 1 mandiri

Toilet 1 1 1 mandiri

Masuk dan keluar kamar tidur 1 1 1 mandiri

Perawatan diri

Menyisir rambut 1 1 1 mandiri

Memakai celana 1 1 1 mandiri

Mengancing baju 1 1 1 mandiri

Mandi & membersihkan tubuh 1 1 1 mandiri

Memakai sepatu/sandal 1 1 1 mandiri

Kegiatan rumah tangga

Membersihkan karpet 3 3 4 ________

mengambil benda yang tinggi 3 2 4 ________

mencuci baju 2 2 2 ________

Membersihkan jendela 1 1 1 mandiri

Membersihkan halaman 1 1 1 mandiri

Aktivitas tangan

Menulis 1 1 1 mandiri

Membuka kotak 1 1 1 mandiri

Memutar kran 1 1 1 mandiri

Memotong makanan 1 1 1 mandiri

Pekerjaan

Tampilan pekerjaan 1 1 1 mandiri

Tanggung jawab 1 1 1 mandiri

Avocasional

Melakukan hobi 1 1 1 mandiri

1elakukan pekerjaan tangan 2 1 2 mandiri

1e tempat ibadah 1 1 1 mandiri

Sosialisasi dengan teman 1 1 1 mandiri

Keterangan :

Dengan Bantuan
1. Tidak memerlukan alat
2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa
Sakit/ Nyeri
1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat
Tingkat kesulitan
1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit
4. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Instrumen ini menggambarkan sejauh mana kondisi dasar ADL lansia, diperlukan untuk
menentukan atau mengetahui sejauh mana dan jenis aktivitas sehari-hari apa yang dapat
dilakukan oleh lansia secara mandiri, membutuhkan bantuan atau tidak dapat melakukan
sendiri.

Keterangan :

I : Independent

A : Assisten

D : Dependent

Daftar pertanyaan berupa :

1. Kemampuan menggunakan telepon

I : Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri

A : Menjawab telepon dan mencet beberapa nomor yang telah dihafal

D : Tidak menggunakan telepon sama sekali

2. Menggunakan transportasi
I : Bepergian secara mandiri (dengan angkutan umum/ menyetir mobil)

A : Dapat melakukan perjalanan tapi tidak bisa sendirian

D : Tidak melakukan perjalanan sama sekali

3. Kemampuan belanja
I : Dapat berbelanja sendiri dengan transportasi yang ada

A : Dapat berbelanja tapi tidak sendiri

D : Tidak dapat berbelanja

4. Kemampuan menyiapkan makanan

I : Dapat merencanakan dan memasak sendiri

A : Dapat menyiapkan bahan masakan tapi saat memasak harus dibantu

D : Tidak dapat menyiapkan makanan

5. Melakukan pekerjaan rumah
I : Dapat melakukan pekerjaan rumah yang berat (menyikat lantai)

A : Dapat melakukan pekerjaan yang ringan

D : Tidak dapat melakukan sendiri

6. Menyiapkan dan menggunakan obat-obatan

I : Dapat menyiapkan dan minum obat dengan dosis yang tepat

A : Dapat menyiapkan obat-obatan tapi harus diingatkan jadwal minum obat

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

7. Menggunakan keuangan
I : Dapat mengatur keuangan, menulis cek dan membayar tagihan

A : Dapat mengatur keuangan untuk belanja sehari-hari, tapi membutuhkan bantuan

untuk menulis cek dan membayar tagihan

D : Tidak dapat melakukan semua sendiri

5. STATUS MENTAL QUESTIONNAIRE
Digunakan untuk mendeteksi persentasi dan derajat gangguan intelektual yang terdiri dari 10
pertanyaan tentang tes orientasi, memori dan kemampuan matematika.

Daftar pertanyaan terdiri dari :

Yang harus diisi oleh perawat

Nama Pasien : Ny L Tanggal : 27/04/2021

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Tamat Terakhir : SMP

Nama Perawat : Ade Amelia

Yang diajukan pertanyaan kepada lansia

1. Tanggal berapa hari ini (tanggal, bulan, tahun) ?

27.04.2021
2. Hari apa ini ?
Selasa
3. Apa nama tempat ini ?
Jl.keahlian
4. Berapa nomor telephone anda ?

5. Berapa umur anda saat ini ?

56 thn
6. Kapan anda dilahirkan ?
1964
7. Siapa presiden kita saat ini ?
Jokowidodo
8. Siapakah presiden kita sebelum ini ?
Jokowidodo
9. Siapakah nama ibu anda ?
Ny K
10. Berapakah 20 dikurangi 3, hasilnya dikurang 3 dan seterusnya ?
17,14,11,8,5

Keterangan :

 Pertanyaan 1, benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun dengan tepat
 Pertanyaan 2, benar apabila tepat menyebutkan hari
 Pertanyaan 3, benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
  Pertanyaan 4, benar apabila dapat menyebutkan nomor telephonenya dengan tepat
 Pertanyaan 5, benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
 Pertanyaan 6, benar apabila menjawab tanggal, bulan, dan tahun, sesuai dengan identitas
diri
 Pertanyaan 7, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden saat ini
 Pertanyaan 8, benar apabila dapat menyebutkan nama presiden sebelumnya
 Pertanyaan 9, benar apabila dapat menyebutkan ibunya
 Pertanyaan 10, benar apabila dapat mengurangi dengan benar sampai akhir

Dalam scoring harus dipertimbangkan 3 level pendidikan,

1. Orang yang hanya menyelesaikan beberapa tingkat pendidikan (SD/SMP)

2. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan SMU
3. Orang yang menyelesaikan tingkat pendidikan tinggi (universitas)

Penilaian Hasil :

 Salah 0 – 2 fungsi mental masih utuh

 Salah 3 – 4 tingkat gangguan mental ringan
 Salah 5 – 7 tingkat gangguan mental sedang
 Salah 8 – 10 tingkat gangguan mental berat

Tingkat toleransi hasil berdasarkan tingkat pendidikan :

 SD ditolerir salah 1-2

 Tamatan SMA hanya boleh satu salah
 Perguruan tinggi tidak boleh salah

Kesimpulan : salah 0 (fungsi mental masih utuh)

6. MINI MENTAL STATE EXAMINATION

 Merupakan pengkajian komprehensif yang mengukur memori jangka pendek, memori
jangka panjang, orientasi, perhatian, perhitungan, registrasi, bahasa, pemahaman dan
meniru gambar.
 Tes aspek kognitif dari fungsi mental yang meliputi tes orientasi, registrasi, perhatian,
perhitungan, recall, dan bahasa
 Daftar pertanyaan terdiri dari :

a. Orientasi waktu (5/5)

Tahun

Bulan
 Tanggal

Hari

Musim

b. Orientasi tempat (5/5)

Negara

Kota

Wilayah

Kecamatan

Gedung

c. Menyebutkan 3 kata (3/3)

lantai,pintu, baju
d. Tes perhatian dan menghitung (4/5)
Menghitung mundur tujuh angka

pengurangan 100-7 berututan

93, 86, 79,72, *65

e. Mengulang kembali tiga kata yang sudah disebutkan pada point 3 (3/3)
Lantai, pintu, baju
f. Menyebutkan nama benda kita ditunjuk (2/2)
lemari, TV
g. Mengulangi kata-kata yang kita ucapkan (1/1)
jika, atau, dan, tetapi
h. Memahami dan melakukan perintah (3/3)
ambil kertas dengan tangan kanan. lipat kertas sama panjang, taruh dilantai
i. Meminta lansia untuk menuliskan sebuah kalimat (1/1)
besok saya akan pergi ke rumah sakit
j. Meminta lansia untuk meniru sebuah gambar sederhana (0/1)

gambar kurang sesuai dengan contoh yang diberikan

Kesimpulan : skor 25

 Score tertinggi adalah 30

  Jika score kurang dari 21 hal ini mengindikasikan adanya kerusakan cognitif yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
 Loss of short – term merupakan tanda adanya Dimensia
 Pada alzheimer disease, item yang biasanya hilang yaitu : mengulang 3 kata
 Sebagai perawat yang mempunyai keahlian dalam tes status mental, perawat seharusnya
tahu/ sadar pola tipical Dimensia. Score rendah tanpa kerusakan pada mengulang kata,
orientasi waktu, dan menghitung mungkin mengindikasikan diagnosis lain selain
Dimensia.

7. GERIATRIC DEPRESION SCALE

 GDS diambil dari 30 pertanyaan yang merupakan instrumen yang didesign secara khusus
untuk screening depresi pada lansia.
 Pertanyaan yang dijawab mendapatkan score sampai 9 dianggap normal, score 10-19
mengindikasikan depresi ringan, score lebih dari 20 mengindikasikan depresi berat.
 Keuntungan utama dari GDS daripada scala depresi yang lain adalah bahwa GDS tidak
melibatkan hal-hal somatik yang mungkin mengacaukan deteksi depresi lansia, orang-
orang dengan penyakit fisik
 GDS telah divalidasi penggunaannya baik pada lansia normal dan mereka yang menjalani
treatment untuk depresi dalam setting yang berbeda
 Daftar pertanyaan GDS
1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? (no)
ya
2. Apakah anda telah menurun pada banyak aktifitas dan ketertarikan ? (yes)
tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? (yes)
tidak
4. Apakah anda sering bosan ? (yes)
tidak
5. Apakah anda berharap tentang masa depan ? (no)
yes
6. Apakah anda direpotkan oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat keluar dari kepala anda
? (yes)
yes
7. Apakah anda pada keadaan semangat sepanjang waktu ? (no)
yes
8. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (yes)
yes
9. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu ? (no)
no
10. Apakah anda sering merasa tak berdaya ? (yes)
no
11. Apakah anda sering gelisah dan resah ? (yes)
yes
 12. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan melakukan hal yang
baru ? (yes)
yes
13. Apakah anda sering khawatir tentang masa depan ? (yes)
yes
14. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan ingatan daripada
kebanyakan ? (yes)
no
15. Apakah anda pikir hidup anda menakjubkan ? (no
yes
16. Apakah anda sering merasa murung dan sedih ? (yes)
no
17. Apakah anda merasa benar-benar tidak berharga dengan cara hidup anda sekarang ?
(yes)
no
18. Apakah anda khawatir banyak tentang masa lalu anda ? (yes)
no
19. Apakah anda menemukan kehidupan yang sangat menyenangkan ? (no)
yes
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai proyek yang baru ? (yes)
yes
21. Apakah anda merasa bertenaga ? (no)
yes
22. Apakah anda merasa putus asa pada situasi anda ? (yes)
no
23. Apakah anda berfikir kebanyakan orang lain lebih baik daripada anda ? (yes)
no
24. Apakah anda sering marah pada hal-hal yang kecil ? (yes)
no
25. Apakah anda merasa seperti ingin menangis ? (yes)
no
26. Apakah anda mempunyai gangguan konsentrasi ? (yes)
no
27. Apakah anda menikmati bangun di pagi hari ? (no)
yes
28. Apakah anda lebih senang menghindari perkumpulan sosial ? (yes)
no
29. Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan ? (no)
yes
30. Apakah pikiran anda sejernih saat dulu ? (no)
yes
Kesimpulan : nilai GDS 7 (normal)

 Keterangan penilaian GDS

1. Nilai normal untuk GDS adalah 4 + 5
2. Nilai depresi ringan adalah 6 + 15
3. Nilai depresi berat adalah 16 + 23
 Penilaian Resiko Jatuh

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Tidak 0 25
Ya 25
2. Apakah memiliki >1 penyakit/ada diagnose Tidak 0 15
sekunder? Ya 15

3. Alat bantu jalan : 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi, handle 30
pintu, dll)

4. Terapi intravena/apakah lansia terpasang infus? Tidak 0 0

Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20

6. Status mental : 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan 15
kognitif

TOTAL SKOR 45
Kategori :
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi > 51
X. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Agen pencidera fisiologis Nyeri akut (D0077)
1. Klien mengatakan (glaucoma)
matanya sering nyeri P
(tekanan bla mata
tinggi), Q (nyut-
nyutan), R (mata kanan
dan kiri terutama
kanan), S (6), T (tidak
menentu tapi terutama
saat malam hari,
kelelahan atau sedang
stress)
DO :
1. Klien mengatakan
sangat tidak nyaman
dengan kondisinya dan
sering terlihat
mengusap mata karena
tidak nyaman. Klien
tampak meringis
sesekali
DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
1. Klien mengatakan (D0055)
seringkali sulit tidur
terutama saat nyeri di
malam hari
2. Klien mengatakan
 sering terjaga dan
terbangun di malam
hari saat nyeri
berlangsung
3. Klien mengeluh
istirahat tidak cukup.
4. Mengeluh tidak puas
saat tidur
DO :
1. Klien mengatakan
sering merasa sulit tidur
apabila matanya nyeri
di malam hari, saat tidur
klien sering terbangun
dan lama tidur sekitar
3-4 jam.
2. Klien tampak lelah dan
kurang istirahat.

DS : Tidak ada Resiko jatuh (D0143)

1. Klien mengatakan
pernah jatuh ditangga
rumah karena tidak
pakai kaca mata
DO
1. Klien memiliki riwayat
jatuh di tangga dalam
rumah
2. Klien membutuhkan
bantuan saat
menaiki/menuruni
tangga
3. Klien mempunyai
gangguan penglihatan
(glaucoma)
4. Skor penilaian resiko
jatuh : 45 (resiko
rendah)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (glaucoma) dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis,
sulit tidur (D0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (nyeri saat malam hari) dibuktikan dengan mengeluh sulit
tidur, tidak puas saat tidur, istirahat tidak cukup, sering terjaga (D0055)
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan riwayat jatuh dan memiliki gangguan penglihatan (glaucoma) (D0143)
 XI. INTERVENSI

Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Selasa Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri (I.08238) Managemen Nyeri
1 27/04/21
dengan agen pencidera keperawatan selama 3x24 jam (I.08238)
10.00
fisik (glaucoma) dibuktikan tingkat nyeri Ny T berkurang, a. Observasi a. Observasi
dengan mengeluh nyeri, dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
tampak meringis, sulit tidur 1. Keluhan nyerri: cukup karakteristik dan intensitas memastikan
(D0077) menurun (4) (skala nyeri 1- nyeri lokasi,
10) karakteristik,
2. Meringis : cukup menurun durasi, frekuensi
(4) kualitas dan
3. Kesulitan tidur : cukup intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
menurun (4) (7-8 jam 2. Untuk
3. Identifikasi respon non
perhari) mengetahui
verbal
4. Frekuensi nadi cukup tingkat nyeri
membaik (4) (60- klien
100x/menit) 3. Untuk
4. Identifikasi faktor yang
mengetahui
memperberat nyeri
respon klien
terhadap nyeri
4. Agar dapat
 mengurangi
faktor yang
memperberat
b. Terapeutik nyeri
1. Berikan teknik non b. Terapeutik
farmaklogis untuk 1. Membuat klien
mengurangi nyeri lebih rileks

2. Kontrol lingkungan yang 2. Menurunkan

memperberat nyeri stimulasi yang
berlebihan guna
mengurangi
kecemasan
3. Agar klien dapat
3. fasilitasi istirahat tidur
beristirahat guna
merilekskan otot
untuk mengurangi
nyeri
c. Edukasi c. Edukasi
1. Jelaskan strategi 1. Mengetahui
meredakan nyeri perkembangan
nyeri yang
dirasakan klien
 Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Selasa Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174) Dukungan Tidur
2 27/04/21
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam (I.05174)
10.10
kurang kontrol tidur (nyeri maka pola tidur membaik a. Observasi a. Observasi
saat malam hari) dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola tidur 1. Mengetahui
dibuktikan dengan 1. Keluhan sulit tidur cukup perubahan pola
mengeluh sulit tidur, tidak menurun (4) tidur klien
puas saat tidur, istirahat 2. Keluhan sering terjaga 2. Identifikasi faktor 2. Mengurangi
tidak cukup, sering terjaga cukup menurun (4) pegganggu tidur faktor penyebab
(D0055) 3. Keluhan tidak puas saat gangguan tidur
tidur cukup menurun (4) b. Terapeuik b. Terapeutik
4. Keluhan istirahat tidak 1. Modifikasi lingkugan 1. Meningkatkan
cukup, cukup menurun (4) tidur kenyamanan klien
untuk beristirahat
2. tetapkan jadwal tidur 2. Untuk mengatur
rutin pola tidur klien
c. Edukasi c. Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur 1. Agar klien
cukup selama sakit mengerti tujuan
tidur yang cukup
dan menghindari
 pemahaman yang
salah
2. Anjurkan menghindari
2. Mengurangi faktor
makanan/minuman yang
resiko yang
mengganggu tidur
mungkin
menyebabkan
gangguan tidur
 Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Selasa Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540) Pencegahan Jatuh
3 27/04/21
dengan riwayat jatuh dan keperawatan selama 3x24 jam (I.14540)
10.20
memiliki gangguan maka tingkat jatuh menurun a. Observasi a. Observasi
penglihatan (glaucoma) dengan kriteria hasil 1. Identifikasi faktor resiko 1. Mengetahui
(D0143) 1. Jatuh saat berjalan cukup jatuh besaran faktor
menurun (4) resiko jatuh pada
2. Jatuh saat menaiki tangga klien
cukup menurun (4) 2. Identifikasi faktor 2. Mengurangi dan
lingkungan yang menghindari
meningkatkan resiko jatuh faktor yang dapat
menyebabkan
klien jatuh
3. Hitung resiko jatuh
3. Mengetahui
menggunakan Fall morse
kategori resiko
scale
jatuh pada klien
b. Terapeutik
b. Terapeutik
1. Atur tempat tidur pada
1. Menghindari klien
posisi terendah
terjatuh
c. Edukasi
c. Edukasi
1. Anjurkan memanggil jika
1. Mengurangi resiko
membutuhkan bantuan
 untuk berpindah jatuh
2. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin 2. Alas kaki yang
tepat dapat
mengurangi
resiko jatuh
3. Anjurkan melebarkan kaki karena tergelincir
untuk meningkatkan 3. Meningkatkan
keseimbangan saat berdiri keseimbangan
dan mengurangi
resiko jatuh
XII. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.12 1 Managemen Nyeri (I.08238) Ade
28/04/21
a. Observasi
Pagi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik dan intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon non
verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
b. Terapeutik
1. Memberikan teknik non
farmaklogis untuk mengurangi
nyeri
2. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.22 2 Dukungan Tidur (I.05174) Ade
28/04/21
a. Observasi
Pagi
1. Mengidentifikasi pola tidur
2. Mengidentifikasi faktor
pegganggu tidur
b. Terapeuik
1. Memodifikasi lingkugan tidur
2. Menetapkan jadwal tidur rutin
c. Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. IMPLEMENTASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.32 3 Pencegahan Jatuh (I.14540) Ade
28/04/21
a. Observasi
Pagi
1. Mengidentifikasi faktor resiko
jatuh
2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
3. Menghitung resiko jatuh
menggunakan Fall morse scale
b. Terapeutik
1. Mengatur tempat tidur pada
posisi terendah
c. Edukasi
1. Menganjurkan memanggil jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
2. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Menganjurkan melebarkan kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
XIII. EVALUASI
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.12 1 S: Ade
28/04/21
Pagi
1. Klien mengeluh nyeri
2. P : penyebab nyeri glaucoma
3. Q : nyeri nyut-nyutan
4. R : Nyeri didaerah mata
5. S : skala 6
6. T : malam hari dan saat stress
7. Klien mengeluh sulit tidur
O:
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak kurang istirahat dan
kurang tidur
3. Nasi :83x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 29/04/21
Managemen Nyeri (I.08238)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik dan intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon non
verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
b. Terapeutik
1. Memberikan teknik non
farmaklogis untuk mengurangi
nyeri
2. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.22 2 S: Ade
28/04/21
Pagi
1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering terjaga
dan terbangun saat tidur
3. Klien mengatakan tidak puas saat
bangun pagi
4. Klien mengaluh istirahat tidak
cukup
O:
1. Klien tampak kurang istirahat
2. Klien tampak kurang tidur
3. Klien hanya tidur 3-4 jam/hari
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 29/04/21
Dukungan Tidur (I.05174)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi pola tidur
2. Mengidentifikasi faktor
pegganggu tidur
b. Terapeuik
1. Memodifikasi lingkugan tidur
2. Menetapkan jadwal tidur rutin
c. Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Rabu 10.32 3 S: Ade
28/04/21
Pagi
1. Klien merasa aman saat berjalan
dengan menggunakan sandal karet
2. Klien merasa aman saat
manaiki/menuruni tangga dengan
berpegangan pada handrail ditangga
O:
1. Jatuh saat berjalan tidak terjadi
2. Jatuh saat menaiki/menuruni tangga
tidak terjadi
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 29/04/21
Pencegahan Jatuh (I.14540)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi faktor resiko
jatuh
2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
3. Menghitung resiko jatuh
menggunakan Fall morse scale
b. Terapeutik
1. Mengatur tempat tidur pada
posisi terendah
c. Edukasi
1. Menganjurkan memanggil jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
2. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Menganjurkan melebarkan kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Kamis 10.12 1 S: Ade
29/04/21
Pagi
1.Klien mengeluh nyeri
2.P : penyebab nyeri glaucoma
3.Q : nyeri nyut-nyutan
4.R : Nyeri didaerah mata
5.S : skala 4
6.T : malam hari dan saat stress
7.Klien mengatakan semalam
tidurnya lebih baik karena
nyerinya berkurang
O:
1. Klien masih tampak meringis
2. Klien tampak lebih segar
3. Nadi: 88x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 30/04/21
Managemen Nyeri (I.08238)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik dan intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon non
verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
b. Terapeutik
1. Memberikan teknik non
farmaklogis untuk mengurangi
nyeri
2. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Kamis 10.22 2 S: Ade
29/04/21
Pagi
1. Klien mengatakan masih sulit tidur
2. Klien mengatakan tidak sering
terjaga (terbangun saat tidur)
3. Klien mengatakan merasa lebih
segar saat bangun pagi
4. Klien merasa istirahatnya cukup
O:
1. Klien tampak lebih segar
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 30/04/21
Dukungan Tidur (I.05174)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi pola tidur
2. Mengidentifikasi faktor
pegganggu tidur
b. Terapeuik
1. Memodifikasi lingkugan tidur
2. Menetapkan jadwal tidur rutin
c. Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Kamis 10.32 3 S: Ade
29/04/21
Pagi
1. Klien merasa aman saat berjalan
dengan menggunakan sandal karet
2. Klien merasa aman saat
manaiki/menuruni tangga dengan
berpegangan pada handrail ditangga
O:
1. Jatuh saat berjalan tidak terjadi
2. Jatuh saat menaiki/menuruni tangga
tidak terjadi
A : Masalah tidak terjadi
P : Intervensi keperawatan akan tetap
dijalankan pada tanggal 30/04/21
Pencegahan Jatuh (I.14540)
a. Observasi
1. Mengidentifikasi faktor resiko
jatuh
2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
3. Menghitung resiko jatuh
menggunakan Fall morse scale
b. Terapeutik
1. Mengatur tempat tidur pada
posisi terendah
c. Edukasi
1. Menganjurkan memanggil jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
2. Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3. Menganjurkan melebarkan kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Jum’at 10.12 1 S: Ade
30/04/21
Pagi
1. Klien mengeluh nyeri
2. P : penyebab nyeri glaucoma
3. Q : nyeri seperti ditekan
4. R : Nyeri didaerah mata
5. S : skala 2
6. T : malam hari dan saat stress
O:
1. Klien masih sudah tidak tampak
meringis
2. Klien mengatakan tidurnya cukup
3. Nadi; 74x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Jum’at 10.22 2 S: Ade
30/04/21
Pagi
1. Klien mengatakan tidak kesulitan
tidur
2. Klien mengatakan tidak sering
terjaga dan terbangun saat tidur
3. Klien mengatakan merasa lebih
segar saat bangun pagi
4. Klien merasa istirahatnya cukup
(kurang lebih 7 jam)
O:
1. Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Jam No. EVALUASI Paraf

Shift DX
Jum’at 10.22 3 S: Ade
30/04/21
Pagi
1. Klien merasa aman saat berjalan
dengan menggunakan sandal karet
2. Klien merasa aman saat
manaiki/menuruni tangga dengan
berpegangan pada handrail
ditangga
O:
1. Jatuh saat berjalan tidak terjadi
2. Jatuh saat menaiki/menuruni tangga
tidak terjadi
A : Masalah tidak terjadi
P : Intervensi dipretahankan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik.

Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan.

Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI