DAFTAR TANDA TERIMA

Belanja Sewa transportasi sewa alat transportasi An pasien Firna Melinda

pada tanggal 19 Juli 2021 Dari Perbatasan Desa Muara Linau (Desa terpencil) Pembakulan Ke Puskesmas Batu Tangga
dengan menggunakan Tandu Wilayah kerja Puskesmas Batu Tangga

Nama Jumlah Yang

NO. Jumlah Kali Biaya Perkali Tanda Tangan
Diterima
1 Dumpansyah 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 1
2 Imis 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 2
3 Atal 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 3
4 Liding 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 4
5 Lisuk 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 5
6 Sadi 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 6
7 Uwai 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 7
8 Kayakah 1 Rp. 120.000 Rp. 120.000,- 8

Rp. 960.000,-
Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
TAHUN ANGGARAN : 2021 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar
PROGRAM 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD : Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG : 960.000,-

TERBILANG : Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Sewa transportasi sewa alat transportasi An pasien Firna Melinda
pada tanggal 19 Juli 2021 Dari Perbatasan Desa Muara Linau (desa terpencil) Pembakulan Ke
Puskesmas Batu Tangga
dengan menggunakan Tandu Wilayah kerja Puskesmas Batu Tangga

(Kuitansi Terlampir)

Batu Tangga, 19 - Juli - 2021

Pelaksana

Dumpansyah

Pekerjaan Tersebut Telah dilaksanakan dengan baik dan benar

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj. Norkamahina, S.Kep Hj. Antung Nursidah, S.KM

NIP. 19690819 199002 2 002 NIP. 19690505 199202 2 004

Menyetujui Setuju dan Lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Ani Zuraida, S.KM., M.H.Kes Pebri Yanti, AMK

NIP. 19700228 199503 2 006 NIP. 19910213 201503 2 010
DAFTAR TANDA TERIMA
Belanja Jasa Pertolongan Persalinan An.......................
Pada Tanggal..................
di Puskesmas..............

NAMA/NIP Pph Psl Jumlah Yang

NO. Jumlah Pasien Jumlah Uang Tanda Tangan
21 (5%) Diterima

0 Rp. -

Rp. -
JUMLAH
TAHUN ANGGARAN : 2021 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Lembar
PROGRAM 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN 1.02.02.2.02.02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD : Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG : Rp 700,000

TERBILANG : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Jasa Pertolongan Persalinan An.......................

Pada Tanggal..................
di Puskesmas..............

pph psl 21 (5%) Rp 35,000 INI BILA GOLONGAN 3 BILA GOLONGAN 2 KDA PAKAI PAJAK
Sisa Rp 665,000

Barabai,
Pelaksana

Nama Bidan yang menolong

Pekerjaan Tersebut Telah dilaksanakan dengan baik dan benar

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas Hj. Antung Nursidah, S.KM

NIP NIP. 19690505 199202 2 004

Menyetujui Setuju dan Lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Priyo Wibisono, S.KM, MPH Pebri Yanti, AMK

NIP. 19690315 199203 1 012 NIP. 19910213 201503 2 010
No. Bukti :
Lembar : I,II,III,IV